Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Фертилоскопия

Прежде чем начать статью о фертилоскопии, я хочу, пока вы ещё находитесь на стадии ознакомления и принятия решения о выборе той или иной диагностической методики, рекомендовать вам посмотреть раздел  посвящённый "Минилапароскопии". Сейчас мы отдаём предпочтение именно этому методу и именно его рекомендуем нашим пациентам при диагностике бесплодия. Почему? - перейдите на минилапароскопию и всё узнаете. Или перезвоните нашему специалисту Соколовой Юлии Александровне и она вам всё про неё расскажет 8 (965)135-29-00

Фертилоскопия

Чем меньше шансов найти у пациентки какую либо патологию, тем в большей степени ей показана фертилоскопия.

Итак, в руках гинеколога появилась новая (уже не очень) методика, новый диагностический инструмент. Это фертилоскопия. Она позволяет весьма точно определить состояние маточных труб у пациенток с бесплодием.

Каково место фертилоскопии в современной гинекологии?

Как проводится фертилоскопия, в чём её технические особенности?

В каких случаях и кому проведение фертилоскопии показано, а кому нет?

Вот на эти вопросы надо постараться ответить в данной статье.

С целью выяснения основного фактора бесплодия мы последовательно исключаем все возможные причины отсутствия наступления беременности.  На определённом этапе,  нам необходимо узнать: а что у пациентки с маточными трубами, проходимы они и если нет, то в каком отделе и насколько целесообразна их реконструкция. И знать это нужно точно. До сих пор с этой целью применялись две методики: гистеросальпингография  ( ГСГ или рентгеновское исследование) и лапароскопия. Существует также методика с использованием ультразвука, но её в расчёт не берём из-за низкой достоверности результатов. Вот теперь появилась ещё и фертилоскопия.

Лапароскопия –«из пушки по воробьям».

Дело в том, что при всех своих плюсах, стандартная лапароскопия имеет несколько существенных технических затруднений, скажем так. Эти затруднения несущественны, если во время лапароскопии помимо диагностических выполняется одновременно и ряд лечебно-хирургических задач (например разделяются спайки, коагулируются очаги эндометриоза и т.д.). В этом случае и необходимость эндотрахеального наркоза, и небольшие разрезы накоже, и сутки в стационаре абсолютно оправданы. Но если всё сводится только к изучению состояния маточных труб, то есть к чисто диагностическому интересу –лапароскопия выглядит несколько тяжеловесно. Я разделяю мнение специалистов, утверждающих, что диагностическая лапароскопия должна быть исключением, но не правилом. 

Вперёд в прошлое – от лапароскопии к ГСГ (???).

Вроде бы здесь и вспомнить про гистеросальпингографию (ГСГ). Ни разрезов, ни наркоза и всего пару часов в больнице, а то и меньше. Но не стоит этого делать. Итогом ГСГ является туманное заключение и сам снимок - рентгенограмма, которые даже у специалистов оставляют много вопросов (смотрите тематическую статью по бесплодию). Её результаты, подчас,  настолько далеки от реальности, что только вводят в заблуждение, как врача, так и пациентку. Сплошь и рядом пациенты после ГСГ получают заключения о непроходимости маточных труб, в то время как они прекрасно проходимы. Диагностическая достоверность этой методики недостаточна, сама процедура болезнена и небезопасна с точки зрения провокации развития воспалительного процесса. Всё  это делает её преимущества сомнительными в сравнении с (мини)лапароскопией.

Фертилоскопия -суть метода.

Теперь понятно, почему появление фертилоскопии, как некоего компромисса между стандартной лапароскопией и ГСГ закономерно. На первый взгляд, такая методика весьма востребована современной гинекологией и она сформировалась.  Пришло время рассказать, наконец, что такое фертилоскопия (или гидролапароскопия).  Для того чтобы проникнуть в брюшную полость пациентки нам, оказывается, больше не надо делать разрез в пупке, не надо нагнетать в брюшную полость углекислый газ для создания рабочего пространства, а накануне выключать самостоятельное дыхание,  переводя женщину на искусственную вентиляцию.  Мы же не хотим её оперировать, нам нужно только посмотреть на трубы и проверить их проходимость. Так вот, позади шейки матки имеется тонкая перегородка, отделяющая задний свод влагалища от брюшной полости, точнее от полости малого таза, где и находятся все интересующие нас органы. Чтобы пройти сквозь неё специальным тонким оптическим инструментом, диаметр которого не превышает 5мм, достаточно  лёгкого внутривенного наркоза. Вместо газа  внутрь вводится небольшое количество жидкости. Петли кишечника из-за находящегося в них газа всплывают, а маточные трубы и яичники опускаются «под воду». Таким образом, всё исследование проводится в водной среде. Маточные трубы и их ворсинчатый аппарат, оказавшисьв состоянии относительной невесомости, расправляются, что создаёт действительноочень хорошие условия для их визуализации. Картинка замечательная, дайвинг прямо. Достаточно нескольких минут, чтобы подробно изучить состояние труб и нескольких мл красителя, чтобы удостовериться в проходимости. В прозрачной жидкости, изливающийся из фимбриальных отделов краситель напоминает плотную ленту. Всё происходит под непосредственным контролем эндовидеокамеры, изображение с которой транслируется на цветной монитор, как и при лапароскопии.Полученная диагностическая информация имеет высокую степень достоверности и в каком бы то ни было подтверждении не нуждается. Фертилоскопы имеют канал для введения одного тонкого инструмента. Возможности его ограничены, а в сравнении с лапароскопией просто ничтожны. Тем не менее, с помощью этого инструментаможно разделить небольшие спайки или сделать каутеризацию яичников при СПКЯ.

Все на фертилоскопию?

Я и сам был оптимистом данной методики и едва ли не первым провёл фертилоскопию в нашей стране в 2003 году. Тогда я пользовался одноразовыми наборами, привезёнными мной из Франции. Нам была интересна диагностика внематочной беременности. Однако, со временем, я убедился в том, что на практике встречается не так много женщин, которым была бы показана фертилоскопия именно при бесплодии (а точнее таких пациентов просто единицы). Систематически проводить её всем пациенткам с бесплодием я считаю нецелесообразным. Нужен отбор в соответствии с показаниями. Ведь на то врачу и голова, чтобы, проанализировав историю болезни пациентки, её жалобы и клинические проявления заболевания, заранее предположить характер и стадию патологического процесса и уже исходя из этого рекомендовать ей ту или иную лечебно-диагностическую процедуру. Не нужно искусственно вводить дополнительный диагностический этап, там, где высока вероятность встретить патологию (спаечный процесс или эндометриоз) и заранее ясно, что одним осмотром органов малого таза дело не кончится. В таких ситуациях лучше сразу делать лапароскопию.

Вот вам пара конкретных примеров.

  1. У пациентки в анамнезе хронический воспалительный процесс придатков матки специфической этиологии ( хламидиоз например). Ясно, что здесь вероятность выраженного спаечного процесса весьма велика, вопрос реконструкции или вообще удаления маточных труб является открытым и нужен полноценный доступк органам малого таза, пациентку придётся оперировать, а не рассматривать.
  2. У пациентки выраженный специфический болевой синдром(боли во время менструации, при половом акте) в сочетании с бесплодием. Скорее всего, это эндометриоз, что опытный врач поймёт и без фертилоскопии.

В этих случаях фертилоскопия будет не просто лишним, но и опасным исследованием, так как при наличии рубцово-спаечного процесса позади шейки матки при введении фертилоскопа велика вероятность ранения прямой кишки.

А вот пример, где я и сам бы рекомендовал провести именнофертилоскопию.

У пациентки нет в прошлом никаких инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, нет болевого синдрома и других признаков эндометриоза, менструальный цикл в норме, спермограмма муже фертильна и по данным УЗИ нет никаких объёмных патологических образований малого таза, ни кист яичников, ни миомы матки. Единственной жалобой является отсутствие наступления беременности в течение минимум 6 месяцев. Вот тут фертилоскопия действительно оптимальна. Но вот в чём фокус: таких пациентов почти нет. Все загадочные случаи бесплодия становятся очевидными уже на консультации после тщательного изучения истории болезни пациентки и анализа её жалоб. Без фертилоскопии. Правда, это касается консультации весьма опытного добросовестного специалиста.

Таким образом можно подвести следующий пародоксальный итог:чем меньше шансов найти у пациентки какую либо патологию, тем в большей степенией показана фертилоскопия.

Нужно отметить, что стоимость фертилоскопии не очень отличается от диагностической лапароскопии.

Фертилоскопия, безусловно интересна с общей отраслевой точки зрения. Например, если бы у нас существовал утверждённый и обязательный для всех протокол ведения пациенток с бесплодием, а мы к этому потихоньку идём, то включение в него фертилоскопии было бы целесообразным. Мой личный опыт недостаточен, моё мнение дискутабельно. Я врач стационара, аккумулирующий на себе поток преимущественно сложных хирургических пациентов, их не так много и у меня есть время подумать над каждой. А что делать врачам амбулаторного звена, принимающих по 30 человек вдень? В их задачи входит, прежде всего, первичная диагностика и координация действий пациентки идущей в потоке. Так вот качество и\или точность их работы, несомненно, увеличится за счёт систематического применения фертилоскопии. По крайней мере, скорость выяснения доминирующей причины бесплодия увеличится значительно, что положительно скажется на общих репродуктивных показателях. Но эта информация вряд ли кого то успокоит: никому не хочется идти в потоке, всем нужен именно индивидуальный подход и это правильно.

В любом случае, возвращаясь к началу статьи, напомню, что фертилоскопия это диагностический инструмент в руках гинеколога. Целесообразность его применения будет зависеть от опыта и мудрости вашего лечащего врача. Я за последние 2 года не провёл ни одной фертилоскопии.