Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Аменорея

Аменорея (означает «нет менструаций») – это длительное, более 6 месяцев, отсутствие менструаций. Аменорея - это не обычная «задержка», а состояние, когда менструации отсутствуют долго -  полгода и даже дольше.

Аменорея может быть в любом возрасте.

Аменорея бывает первичная - это когда менструаций ни разу не было к возрасту 16 лет. Бывает и вторичная аменорея –  когда у женщины раньше были менструации, а затем прекратились (даже если было всего 1 или 2 менструации в жизни, все равно аменорея считается вторичной).

Аменорея – бывает самостоятельным заболеванием, то есть диагнозом, но может быть проявлением многих других заболеваний.

Есть естественные состояния, при которых бывает аменорея. Беременность, период кормления ребенка грудью, климактерий (или климакс, то есть  период возрастного прекращения работы яичников в 45-55 лет).

Чаще всего аменорея  является одним из проявлений какого-то заболевания, реже аменорея – это самостоятельное заболевание (то есть диагноз). Аменорея очень редко бывает результатом серьезных нарушений здоровья. Однако, при аменорее, когда причины прекращения менструаций не известны, женщина может испытать очень сильный стресс, а ожидание менструации иногда превращается  в пытку, возникает масса эмоциональных проблем, что просто мешает жить нормальной жизнью. Но не следует сразу впадать в панику, если у Вас аменорея. Чтобы уточнить  причины Вашей аменореи гинекологу-эндокринологу необходимо совсем немного времени. На первом же визите гинеколог-эндокринолог разберется в Вашей медицинской «истории болезни», жалобах и назначит несколько анализов (в основном это анализы крови с целью определения уровней гормонов). Главное при аменорее - это установить ее точную причину, то есть поставить диагноз. В зависимости от выявленной причины аменореи назначается лечение. Если аменорея – проявление какого-то заболевания, то лечение этого заболевания довольно быстро восстановит нормальный менструальный цикл.

Самое большое противоречие при аменорее заключается  в том, что переживания, опасения и ожидания пациентки коренным образом отличаются от опасений врача гинеколога-эндокринолога. Я постараюсь разъяснить эти противоречия, раскрыв некоторые особенности  женской физиологии и женских гормонов. Аменорея практически всегда воспринимается женщиной как проблема с менструациями, т. е. с маткой. Казалось бы, все логично:  раз менструирует матка, то и причина аменореи должна быть именно в ней. А если долго нет менструаций, то и хуже всего, естественно, основному органу, отвечающему за менструации – то есть матке. У молодых, нерожавших женщин это вызывает самую большую панику в связи с абсолютно естественными, вопросами. «А вдруг матка «уменьшится», «ссохнется», станет «детской» и «я не смогу  забеременеть и родить»? Но , при аменорее, оказывается, дело не только в матке. Организм женщины устроен так, что матка менструирует не сама по себе, а по приказу яичников, а точнее их гормонов - эстрогенов и прогестерона. Яичники в свою очередь зависят от главного дирижера всех эндокринных желез - «гипофиза (это такая маленькая эндокринная железа, которая расположена в середине головного мозга). Но и дирижер действует не сам по себе. Представьте себе, и им тоже командуют! Есть вышестоящие структуры в головном мозге – гипоталамус и кора головного мозга (про функции которой до сих пор мало, что понятно). Так что, нарушение в работе хотя бы одной из этих структур – от коры головного мозга до яичников – все может вызвать аменорею. Поэтому, гинеколог-эндокринолог, скорее всего, останется равнодушным к уменьшенным размерам матки при аменорее, но будет весьма обеспокоен уровнями гормонов при Вашей аменорее. Гинекологи-эндокринологи прекрасно знают, что матка очень быстро восстановит свои размеры и функции даже  после 3 и 5 лет аменореи, а вот Ваши….кости - нет. А кости -то тут причем? Оказывается, в организме женщины нет ни одного органа, где не действовали бы женские гормоны. При аменорее закон такой: без женских гормонов во всем теле происходят определенные изменения, и, к сожалению, редко что из этих изменений «на виду», чаще все скрыто (как с костями: внешне все в порядке, а кости хрупкие и переломы возникают при малейшей травме). При аменорее, как правило, низкие уровни эстрогенов, и поэтому очень быстро возникает остеопороз (хрупкие,  склонные к переломам кости). «Увидеть»  остеопороз возможно только с помощью денситометрии (рентгеновский метод быстрого и безопасного анализа костной плотности). То есть, если у Вас аменорея и низкие уровни эстрогенов в крови в Ваши 18-25 лет кости у Вас могут очень быстро стать как в 80 лет. Вывод – очень большой риск переломов костей особенно при занятиях спортом (особенно катание на велосипеде, коньках, лыжах, да и просто при обычных занятиях аэробикой). Именно поэтому (из-за риска остеопороза), а не из-за уменьшенных размеров матки надо незамедлительно обращаться к гинекологу-эндокринологу при аменорее. Кстати, вид аменореи (фактически то, что гинеколог-эндокринолог запишет в диагнозе и будет указывать на уровень нарушений). В зависимости от причины аменореи, у Вас могут быть другие симптомы, например выделение жидкости из молочных желез (галакторея), головные боли, изменения зрения, избыточный рост волос по мужскому типу на теле (гирсутизм), недостаточный  или избыточный вес.

Основные виды аменореи.

  • Первичная аменорея: Вам исполнилось 16 лет, а менструаций до сих пор не было.
  • Вторичная аменорея: У вас нет менструаций последние 3-6 месяцев и больше.  

Наиболее частые причины первичной аменореи:

  • Хромосомные аномалии. Хромосомы - это генетический материал каждого человека, их у человека 46, они парные, то есть их 23 пары. У женщин две Х хромосомы в 23-паре (это половые хромосомы, потому, что они отвечают за работу половых желез), а у мужчин в 23 паре одна Х, а другая Y хромосома (этим определяется пол и с точки зрения генетики отличаются между собой мужчина и женщина).  Женский организм устроен так, что для нормальной работы яичников (то есть, чтобы не было аменореи) необходимо две полноценные Х хромосомы в 23-ей паре. Поэтому любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в  хромосомах могут вызвать аменорею.
  • Нарушения в работе головного мозга и гипоталамуса. Расстройство некоторых отделов головного мозга и, особенно, гипоталамуса – той его области, которая контролирует менструальный цикл, может вызвать временную аменорею (ее часто называют «центральная аменорея», поскольку она вызвана нарушениями в центрах управления менструальной функцией). Причины центральной аменореи - это сильные стрессы, эмоциональные переживания, усиленные физические нагрузки, особенно занятия профессиональным спортом, танцами, балетом, недоедание или голодание (строгие диеты или анорексия). Редко причиной гипоталамической аменореи бывает опухоль головного мозга.
  • Нарушения в работе гипофиза. Гипофиз – это главный дирижер всех гормонов. Гипофиз вырабатывает свои собственные гормоны (гонадотропины), которые дают сигналы яичникам работать точно, как хорошо налаженные часы. При нарушениях в гипофизе также может возникнуть аменорея. Есть особый вид аменореи - гипогонадотропная (когда мало или совсем нет гормонов гипофиза). При этом нередко отсутствует такая функция организма, как способность ощущать запахи. Лечение при гипогонадотропной аменорее простое, и беременность всегда возможна с помощью стимуляции овуляции особыми гормонами.
  • Неправильное развитие половых органов (матки, шейки матки или влагалища). Иногда проблемы с формированием половых органов возникают еще во время внутриутробного развития девочки. Эти отклонения могут быть причинами первичной аменореи. Именно поэтому, при аменорее всегда проводится тщательный гинекологический осмотр на кресле, даже у девственниц. Иногда выход из влагалища бывает сужен или полностью закрыт. При этом виде аменореи полностью блокируется «выход» для первой самостоятельной менструации, и менструальная кровь накапливается в матке. Если при таком варианте первичной аменореи во время не обратиться к гинекологу, то возможно развитие воспаления в матке и даже симптомов воспаления брюшины («острый» живот), с очень сильными болями и повышением температуры тела.

Наиболее частые причины вторичной аменореи:

  • Беременность.  У женщины детородного возраста беременность – самая частая причина аменореи. Как только оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к матке, то внутренний маточный слой уже не станет отторгаться, а будет служить для питания эмбриона, то есть менструаций не будет. Несмотря  на то, что есть тесты на беременность, и женщины часто сами могут исключить беременность, как причину своей аменореи, все-таки, при вторичной аменорее, прежде всего, исключается именно беременность. Это не случайно, ведь при дисфункции яичников овуляция может быть «поздней». Такие женщины узнают о беременности при ее сроке 12, а то и 18 недель. Чаще всего такое происходит у женщин с длинными циклами (35-40 дней) или при СПКЯ. Они-то считают что аменорея – это проявление их «природной» дисфункции яичников или бесплодия! Но это не так!
  • Грудное вскармливание. При кормлении ребенка грудью «по часам» может быть аменорея, но овуляция при этом возможна, и поэтому необходима контрацепция. То есть при грудном вскармливании беременность не исключается даже при аменорее.
  • Прием гормональных контрацептивов. У некоторых женщин, которые принимают гормональные контрацептивы, может не быть ежемесячных менструальных реакций, то есть по сути возникает аменорея. Иногда после отмены гормональных контрацептивов в течение 3-6 месяцев не бывает менструаций (то есть возникает аменорея, которая так и и называется «аменорея после приема гормональных контрацептивов»). То же самое бывает на фоне гормонального внутриматочного контрацептива «Мирена».  Такие виды аменореи являются вариантами нормы и ничем не опасны.
  • Стресс. Психический стресс может временно нарушить работу гипоталамуса – отдела головного мозга, который регулирует выработку гормонов. В результате овуляции и менструации при стрессовой ситуации могут прекратиться то есть возникает аменорея. Но! Такая аменорея всегда временная! Пройдет стресс – восстановятся менструации.
  • Прием определенных лекарственных препаратов. Например, антидепрессантов, кортикостероидов, нейролептиков и химиотерапевтических средств вызывает аменорею.
  • Тяжелые заболевания. Хронические заболевания (например, грипп, пневмония, болезни печени, почек) могут привести к аменорее. После выздоровления менструальный цикл обычно восстанавливается.
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – нередкая причина аменореи. При СПКЯ повышены уровни мужских гормонов андрогенов, нередко бывает ожирение и нарушена нормальная работа яичников.
  • Резкая потеря веса, низкий вес, недостаточное, неполноценное питание, анорексия. Для нормальной работы яичников необходим здоровый вес и определенное соотношение мышечной и жировой ткани в организме. Очень низкий вес нарушает нормальную  работу  яичников и вызывает аменорею. У женщин с недостаточным весом, анорекией или булимией часто возникает аменорея с низкими уровнями эстрогенов, что опасно развитием остеопороза и переломов костей.
  • Физические нагрузки. У женщин, занимающихся профессиональным спортом, балетом, гимнастикой, особенно бегом на длинные дистанции, то есть спортом, который требует постоянных физических упражнений и нагрузок, часто возникает аменорея. Причинами такой аменореи могут быть недостаток веса и жировой  ткани в организме, стресс, и повышенные траты энергии.
  • Нарушение нормальной работы щитовидной железы. При сниженной функции щитовидной железы (гипотиреоз) может возникнуть вторичная аменорея.
  • Опухоль гипофиза (микроадеома или макроаденома). Доброкачественная опухоль гипофиза (чаще всего пролактинома – опухоль из клеток, вырабатывающих гормон пролактин) сопровождается высокими уровнями  пролактина в крови, из-за чего возникает аменорея и нередко бывает выделение молочной жидкости из молочных желез (галакторея). МРТ позволяет выявить микро- или макроаденому при такой аменорее.
  • Спайки (синехии) внутри матки.  Чаще всего аменорея бывает после острого воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита) после родов, аборта или после любого внутриматочного вмешательства (диагностическое выскабливание, удаление полипа, миомы). Аменорея  в таких случаях сопровождается бесплодием, так как в матке образовались спайки. Лечение маточной аменореи заключается в проведении гистероскопии и рассечении этих спаек.
  • Преждевременная менопауза. Менопауза в норме бывает у женщин в ворасте около 50 лет. При более раннем выключении работы яичников, то есть когда аменорея возникает в возрасте до 40 лет, говорят о преждевременном истощении функции яичников. Это самостоятельное заболевание, для которого характерна наследственная предрасположенность, то есть если у мамы менопауза была до 40 лет, то у дочери есть риск преждевременного прекращения работы яичников. Причины этого редкого заболевания до конца не известны. Чаще всего обнаруживаются генетические и иммунные нарушения.

Когда при аменорее необходимо обращаться к  гинекологу- эндокринологу:

  • Если Вам исполнилось 16 лет, и у Вас никогда не было менструаций.
  • Если у Вас раньше были менструации (даже хотя бы всего одна), а потом прекратились  и их нет 3-6 месяцев.  

Если аменорея вторичная,  не удивляйтесь, что на первом визите к гинекологу, он предложит Вам тест на беременность. Аменорея имеет очень много причин. Поэтому врач очень подробно расспросит Вас и о Вашей семейной "истории болезней" и о Вашей, собственной,  задаст множество вопросов, иногда довольно необычных, например, ощущаете ли Вы запахи (ведь есть особый вид первичной аменореи, при которой не ощущаются запахи). Гинеколог-эндокринолог при аменорее обязательно проводит гинекологический осмотр на кресле, даже у совсем юных девушек (это важно, чтобы исключить анатомические причины аменореи). При аменорее всегда анализируются уровни гормонов в крови и часто проводится генетический анализ  - кариотип (Вам определят количество и качество Ваших хромосом). Нередко проводятся так называемые гормональные пробы с целью вызвать первую менструацию при аменорее. Все это назначается уже на первом визите к гинекологу-эндокринологу по поводу аменореи. На основании проявлений аменореи и ее вида, назначаются дополнительные обследования, например МРТ головного мозга или денситомерия, МРТ малого таза. Иногда при аменорее проводятся лапароскопия и гистероскопия. Какое именно лечение при аменорее необходимо и подойдет Вам,  зависит от выявленных причин аменореи. Помимо приема лекарственных препаратов, иногда важно изменить образ жизни и диету (если они хотя бы отчасти послужили причиной аменореи). Если причина аменореи какое-либо конкретное заболевание, например СПКЯ, то лечение восстановит нормальный менструальный цикл. Если основная цель при аменорее – беременность, то проводятся стимуляция овуляции или ЭКО.

Сам факт аменореи, особенно первичной аменореи часто вызывает у девушек и их мам сильный стресс, а «хождение по врачам», как показывает реальная гинекологическая практика может затянуться на месяцы и даже годы. Поэтому при первичной аменорее очень важно как можно раньше поставить диагноз и сразу же обсудить с гинекологом-эндокринологом не только лекарственное лечение  аменореи для восстановления менструаций,  но и то, как привыкнуть к этому. При некоторых видах аменореи, в частности при гипогонадотропной аменорее гормональная терапия начинается в 15-16 лет и продолжается очень долгие годы. И, естественно, пациентку очень волнуют вопросы безопасности такого лечения. Современные препараты для длительного приема при аменорее безопасны, это доказала и наука и гинекологическая практика. Да,  аменорея в подавляющем большинстве случаев, не является опасным для жизни заболеванием, но качество жизни она может сильно испортить. Ну кому, скажите, приятно отказаться от спорта в 20 лет из-за хрупких костей? Поэтому, чем раньше выясняются причины аменореи и ставится точный диагноз, тем лучше как для общего здоровья женщины, так и для ее будущих беременностей.