Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Минилапароскопия

Минилапароскопия 

Этой методикой у нас занимается Карпов Максим Олегович 8(915)4492219

Я бы назвал её Супераккуратная хирургия. Диаметр инструментов для минилапароскопии не превышает 3мм!!!

Когда я ещё будучи студентом 4го курса впервые взял в руки инструменты для обычной лапароскопии в 1996 году мне казалось, что уже ничего более тонкого, изящного и аккуратного придумать просто невозможно. Внешний диаметр рабочей части зажима или ножниц для стандарной лапароскопии не превышает 5мм!!! (Это при длине свыше 30см!!!) Если после использования такого инструмента наложить косметический подкожный шов, то спустя год только специалист сможет определить место прокола, такой маленький рубчик остаётся. Казалось вопрос с малоинвазивностью этого доступа решён навеки. С тех прошло уже 15 лет... и вот я держу в руках инструменты ещё тоньше, короче и изящнее.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Да, время не стоит на месте, а человеческая мысль мечется в поисках новых решений. Примерно пять - семь лет назад встал вопрос о том, что для выполнения диагностических манипуляций в гинекологической практике лапароскопический доступ оказывается уже слишком громоздким и ... даже весьма травматичным!!!  Появляется Фертилоскопия. Вы наверняка об этой методике уже слышали. Вроде всем она хороша, но у неё настолько ограниченные возможности, даже диагностические, что реально широкого распространения она так и не получила. Разве что в целях подтверждения факта здоровья у здоровых пациентов. В некоторых небольших частных клиниках с ограниченными возможностями она используется как промежуточный диагностический этап при выявлении причин бесплодия, но не более.   Реальной пользы от неё мало. Фертилоскопия почти непригодна для диагностики эндометриоза, так как камера смотрит "снизу вверх", а излюбленное место расположение очагов эндометриоза это, как раз, самое дно малого таза, и, чтобы их увидеть, нужно смотреть "сверху вниз" как при лапароскопии.

А малые формы эндометриоза, как причина бесплодия, встречаются сейчас едва ли не у каждой второй пациентки с отсутствием наступления беременности. Тогда о какой диагностике бесплодия может идти речь? Фертилоскопия не позволяет выполнить вообще никаких лечебно-хирургических манипуляций. А порой нужно не только уведеть, но и сразу что нибудь сделать. Что так то смотреть?! Я считаю диагностические результаты фертилоскопии не совсем достоверными, а любая недостоверная информация рождает путаницу и наносит вред пациенту. Минилапароскопия  превосходит все конкурентые диагностические методики в общей гинекологии. 

Область применения минилапароскопии.

Мне давно приходило в голову, что ведь действительно, есть пациенты, и их довольно много, которым нужно сделать очень маленькую лапароскопию. Например при спайках в области маточных труб, при кистах яичников небольших размерах, при параовариальных или паратубарных кистах, при СПКЯ, при малых формах эндометриоза.   Довольно часто мы используем минилапароскопию с целью сугубо диагностической у пациенток с бесплодием, причины которого неясны или накануне ЭКО.

Помимо функции сугубо диагностической минилапароскопия позволяет хирургу выполнить ряд достаточно сложных хирургических задач с минимальной травмой тканей и с ювелирной точностью. Причём выполнить полноценно, так как функциональный возможности инструментов для минилапароскопии не то что достаточны, а в ряде случаев даже превосходят таковые при стандартной лапароскопии. Это те же зажимы, щипцы, ножнички и даже иглодержатели. Только совсем миниатюрные, как будто игрушечные. 

 

Инструменты для минилапароскопии

И вот кто то предложил применить у взрослых пациентов инструменты, которые используются при лапароскопических операциях у совсем маленьких детей, порой у новорожденных. Диаметр этих инструментов всего 3мм!!! и после их использования уже вообще не нужно зашивать кожу. Вроде бы, какая разница 5мм или 3мм. А разница реально есть. И в совокупной травматизации пациента, и в скорости реабилитации и в исходном косметическом дефекте передней брюшной стенки. Нет необходимости в наложении (а следовательно и в снятии) швов. Вообще!!! Больше того, для выполнения ряда микрохирургических манипуляций во время реконструкции маточных труб или вылущивании кисты яичника небольшого размера с тонкой капсулой эти маленькие инструменты даже удобнее для хирурга. Помимо использования инструментов меньшего диаметра и оптика используется тоже потоньше. Вместо 10мм - 5мм. Место введения стандартное, область пупочного кольца. Достаточно одного вворачивающего края раны погружного шва, чтобы никто не смог обнаружить шрам в области пупка уже через пару месяцев.

Итак, практически не травмируя переднюю брюшную стенку женщины, мы, тем не менее, получаем возможность полноценного доступа в брюшную полость как для диагностики, так и для очень тонкой, ювелирной хирургии.

Вот так во время минилапароскопии под очень большим увеличением выглядят фимбриальные отделы маточных труб - очень нежная структура, на которой лежит отвественность в "снятии" яйцеклетки с капсуля яичника после овуляции. Они как бы обволакивают его поверхность. От сохранности ворсинчатого аппарата маточных труб очень многое зависит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ограничения минилапароскопии

 Конечно есть ряд серьёзных технических ограничений на применение минилапароскопии во время сложных гинекологических операций. Я бы не стал использовать минилапароскопию при удалении миомы матки, при ампутации или экстирпации матки, сложных формах эндометриоза или пролапсе. Во всех этих случаях нам требуется от инструментов жёсткость, прочность, возможность надёжного захвата больших массивов тканей и удержания (в случае кровотечения например), прочной фиксации иглы во время шитья.   А вот для других операций  всего этого не требуется и минилапароскопия является неплохим доступом. И здесь, я уверен, качество операции не будет принесено в жертву миниатюрности доступа. Но хирургия может стать ещё более аккуратной и точной.

Большой проблемой для минилапароскопии является необходимость извлечения из брюшной полости удалённых органов и тканей. Через отверстия диаметром 3мм вытащить можно только капсулу очень маленькой кисты и не более. И на этом этапе всё равно приходится расширять одно из овтерстий, что сводит к нулю все предшествующие усилия хирургов старавшихся выполнить всю операцию тонкими инструментами.

Имея за плечами опыт достаточный опыт в проведении минилапароскопии я могу с уверенностью сказать что она не только возможна, но и более удобна при следующих заболеваниях:

  1. СПКЯ (синдром поликистозных яичников)
  2. Спаечной деформации маточных труб.
  3. Малых формах эндометриоза.
  4. Паратубарных или параовариальных кистах.
  5. Диагностика при бесплодии неясного происхождения.
  6. Накануне ЭКО

Нужно отметить очень важный момент, что любая минилапароскопия, при необходимости, может быть мгновенно трансформирована в стандартную лапароскопию. То есть во время диагностичекой процедуры, при обнаружении какой либо сложной патологии не нужно будить и выписывать пациентку для повторной госпитализации и операции, а единомоментно перейти к хирургическому лечению.

Конечно минилапароскопия не сделает революции в общей гинекологии. Хотя... Может быть эволюция... Но, как бы там ни было, это реальное улучшение для определённой категории больных. Небольшой, но прогресс. Это шаг навстречу пациенту. Теперь весь вопрос в грамотной сортировке пациентов. Не надо всем подряд делать одинаковую лапароскопию. Теперь мы будем знать (и наши пациенты конечно тоже))), что в определённых случаях они могут "отделаться" уж совсем маленькими дырочками в животе для решения достаточно больших проблем или получения ясных ответов на очень важные и серьёзные вопросы.