Формы эндометриоза

На первый взгляд эндометриоз чрезвычайно разнороден по морфологии (строению и внешнему виду). Однако это многообразие морфологических форм изображает различные стадии одного и того же патологического процесса. Процесса, для которого свойственна динамика. Сразу хочу вас настроить на правильное понимание этого заболевания, оно не статично.

Уместно говорить о степени остроты процесса, различающейся от случая к случаю и проявляющейся выраженностью болевого синдрома, скоростью распространения и развития рецидива, стойкостью (стажем) бесплодия.

У разных пациенток при одной и той же форме заболевания и стадии его развития, мы наблюдаем различное течение заболевания, от выраженнейшего болевого синдрома с первых дней заболевания, до полного отсутствия болей. (Неизвестно что хуже, так как во втором случае мнимое благополучие маскирует истинное состояние дел и позволяет эндометриозу зайти слишком далеко). У одной пациентки причиной бесплодия будут два небольших поверхностных очага (минимальные формы эндометриоза). Достаточно (необходимо) удалить их и долгожданная беременность наступает. А другая пациентка каким то чудом  самопроизвольно беременеет при наличие двух огромных эндометриоидных кист яичников и выраженном поражении прилежащих тканей, о которых мы узнаём только во время беременности. Таких правда очень мало.

Если это яичник, то через определенное время сформируется эндометриоидная киста яичника или эндометриома. Эт объёмное жидкостное образование находится внутри яичника, имеет достаточно плотную капсулу и содержимое, напоминающее расплавленный шоколад. Формирование эндометриоидной кисты, как правило, приводит к припаиванию яичника к боковой стенке таза. Размеры кист могут варьировать от 1-2см до 10-12см. Обычно киста легко обнаруживается во время УЗ-исследования,  которое заставляют сделать пациентку периодические тянущие боли внизу живота. Именно с кисты у многих молодых пациенток, еще не заинтересованных в беременности, начинается первое знакомство с эндометриозом. Необходимо иметь в виду, что, удаляя это объемное образование, мы одновременно решаем две задачи: собственному удаление самой кисты и устранение мощного фактора бесплодия. Поэтому с учётом дальнейших перспектив пациентки операция должна быть произведена своевременно и предельно аккуратно. В противном случае в патологический процесс может быть вовлечён противоположный яичник и прилежащие ткани и органы. Это ещё более усложнит операцию и в будущем снизит шанс на наступление самопроизвольной беременности. Операция должна быть проведена максимально бережно по отношению к здоровым тканям яичника (см. раздел "Диагностика и лечение эндометриоза"). 

Важно знать, что в большинстве случаев (более чем в 60%) эндометриоидная киста яичника сочетается с другими, более сложными проявлениями заболевания. Во время операции недостаточно удалить только кисту, это не будет адекватным лечением. Необходимо выявить и удалить все очаги эндометриоза в малом тазу, что гораздо сложнее, чем удаление эндометриоидной кисты. 

Эндометриоидная киста слева - редкая изолированная форма

Эндометриоидная киста левого яичника в сочетании с поражением крестцово-маточных связок

Эндометриоидные кисты обоих яичников в сочетании с рубцово-спаечным процессом

Практически у 60% пациенток обратившихся к нам по поводу банальной эндометриоидной кисты, при углублённом обследовании мы обнаруживаем также глубокий инфильтративный эндометриоз позади-маточного пространства и крестцово- маточных связок. Не будь у них эндометриоидных кист – они бы долго не узнали об истинных причинах сильного болевого синдрома и отсутствия наступления беременности. Эндометриоидная киста яичника оказывается своеобразным маркёром более тяжёлой формы заболевания. Как мы писали, операция в таких случаях не должна ограничиваться удалением только кисты. Этого недостаточно. Оставив эндометриоидный инфильтрат, мы обрекаем пациентку на временное улучшение, но не выздоровление. В дальнейшем её ждёт поистине тяжёлая судьба, связанная с сохранением болевого синдрома, бесплодия и скорым появлением рецидива. 

Преимущественно поверхностное распространение эндометриоза по тазовой брюшине также  выдаст себя болевым синдромом и бесплодием. На самом деле, в чистом виде встречается эта форма не часто. Описаны красные, чёрные и белые морфологические формы. Очаги могут располагаться отдельно или группироваться. Группа очагов обычно даст прорастание в подлежащие ткани, то есть начало более грозной форме - инфильтративному эндометриозу. Именно эта категория пациенток, с так называемыми малыми формами эндометриоза, безуспешно наблюдается и лечится по поводу якобы существующего инфекционно-воспалительного процесса, пытаясь безуспешно установить причину отсутствия наступления беременности и периодического болевого синдрома. Именно поверхностный эндометриоз всё чаще и чаще становится «находкой» во время диагностических лапароскопий, выполняемых по поводу бесплодия неясного происхождения. А ведь причина на «поверхности» - на поверхности брюшины, ткани, выстилающей брюшную полость. Обычно эта форма эндометриоза легко устранима во время оперативной лапароскопии – очаги патологической ткани хорошо видны на брюшине и легко поддаются биполярной коагуляции. Гораздо важнее вовремя заподозрить и отличить поверхностный эндометриоз от других заболеваний. Длительно существующий синдром тазовых болей в сочетании с бесплодием должен насторожить пациентку и её врача в плане эндометриоза, тем более что заболевание это весьма распространено.

Характеризуется образованием плотной фиброзной ткани (узла), постепенно заполняющей пространство между шейкой матки и прямой кишкой "нафаршированной" эндометриоидными очагами. Часто сопровождается формированием эндометриоидных кист, поэтому обнаружив кисту в обязательном порядке необходимо исключать инфильтрат. Проявляется выраженным болевым синдромом, часто во время полового акта, с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Эндометриоидный инфильтрат легко диагностируется при осмотре гинекологом в виде характерного болезненного уплотнения позади шейки матки.  Некоторые специалисты определяют границы инфильтрата при УЗИ, если он больших размеров. Если необходимо уточнить степень распространения патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку – имеет смысл прибегнуть к ЯМРТ (ядерно-магнитнорезонансное исследование), подключить ректороманоскопию, колоноскопию.

Операции по поводу инфильтративного эндометриоза проводятся лапароскопическим доступом.  Сложность операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей и риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов. От тщательности иссечения опухоли зависит вероятность повторения процесса, избавление пациентки от болевого синдрома и наступление долгожданной беременности. Оперативное вмешательство может длиться несколько часов и требует от хирурга высочайшей квалификации, максимальной собранности и добросовестности. Большую роль играет уровень оборудования клиники, инструментальное обеспечение, качество анестезиологической поддержки, готовность всей бригады к длительному технически-сложному вмешательству.

Эндометриоидный инфильтрат после извлечения

Эндометриоидный инфильтрат - внутренняя структура

Видео - иссечение эндометриоидного инфильтрата, заключительный этап операции

Стоит упомянуть еще ободной форме этого заболевания – о внутреннем эндометриозе матки или аденомиозе. Этот диагноз сейчас достаточно часто устанавливается во время УЗИ, однако требует подтверждения клиническими проявлениями. Патологический процесс в этом случае характеризуется прорастанием эндометрия в толщу мышечного слоя стенки матки. Распространение носит диффузный характер и становится возможным из-за недостаточности барьерной функции базальной мембраны, на которой, как на своеобразной подложке, покоится эндометрий. Именно этот тонкий слой ткани страдает в результате абортов, многократных выскабливаний, хронических воспалительных процессов. Все развивается примерно по тому же сценарию, который мы описали выше. Постоянно прогрессирующие межмышечные кровоизлияния дают фиброз и болевой синдром. Со временем мышечный слой стенки матки замещается грубой рубцовой соединительной тканью, теряет свою эластичность и сократимость. Нарушается механизм своевременной остановки менструальных кровотечений. Ежемесячная кровопотеря увеличивается, что приводит к анемии. Прогрессирует болевой синдром. Но!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, при отсутствии всех этих жалоб не надо паниковать увидев слово аденомиоз в заключении УЗИ. Нет жалоб – нет аденомиоза.

По данным репродуктологов наличие аденомиоза практическим не сказывается на результатах ЭКО.