Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Бесплодие

О женском бесплодии столько всего написано, что легко запутаться. Сложности в диагностике основной причины. И причин не так много … четыре, ну может быть пять (наиболее частых). В последовательном их исключении и заключается логика обследования пациентки с бесплодием.

В настоящий момент мы считаем, что оптимальным диагностическим инструментом для установлении причин бесплодия является уже не стандартная лапароскопия, и не фертилоскопия, а  более современная минилапароскопия  

В очередной раз обновляя этот раздел, мы поставили перед собой задачу в общих чертах описать основные причины отсутствия наступления беременности, немного сориентировать вас и подготовить к первичной консультации с врачом. Здесь также приведены статистически потверждённые исходы лечения различных форм бесплодия и прочерчена «траэктория движения» в случае неудачи на том или ином этапе. Я не могу приводить алгоритмы ведения пациентов, сайт не для врачей, но конкретные примеры многое прояснят. Чем более инфирмированы вы будете по сути своего заболевания – тем эффективнее будет проходить обследование и лечение. Мне бы хотелось, чтобы после прочтения этой статьи у Вас не опустились руки, а появилось осознанное желание действовать, поэтапно решать поставленные задачи и добиваться результата.  Итак, всё по порядку.

Кстати, а почему хирург взялся писать о бесплодии? Тема ведь деликатная, может быть не совсем хирургическая?... Ответ простой: да потому что в решении вопроса бесплодия за хирургами непоследнее слово: именно во время лапароскопии проводится окончательная диагностика и устранение наиболее распростанённых причин бесплодия. И без лапароскопии очень часто не обойтись.

Итак, о бесплодии можно говорить в том случае, когда пациентка отмечает отсутствие наступления беременности в течение минимум 6 месяцев, при условии регулярной половой жизни без контрацепции. Именно таким образом можно сформулировать свои жалобы на первой консультации у врача-гинеколога.

От бесплодия  «семейной пары» к «женскому бесплодию». А вы уверены, что вся проблема в Вас? Не торопитесь. Даже если у вашего мужа есть дети в предыдущем браке… Только после получения результатов спермограммы (возможно консультации  андролога) имеет смысл начинать заниматься Вашими проблемами,  то есть проблемами непосредственно женского бесплодия. А не наоборот!!! Допустим у вашей «второй половины» не всё  так плохо, но выявлены небольшие отклонения. Ну что ж, пусть он пока их устраняет на своём фронте. Хуже не будет. А мы параллельно займёмся Вами.  

Причин бесплодия, как мы говорили выше, остаётся не так уж много (после исключения мужского фактора уже на одну меньше) всего три или четыре. Это эндокринный фактор, трубно-перитонеальный (спаечный), эндометриоз, ну и аутоиммунный фактор. Возможна, конечно, и комбинация двух и более причин. Но, так или иначе, у нас не займёт много времени их последовательное обсуждение.  Для этого достаточно внимательно вас распросить и проанализировать полученную информацию. Всё этоможно сделать уже на первой консультации.

Эндокринный фактор бесплодия. Женское бесплодиеможет быть причиной эндокринных нарушений. Искать «поломку» нужно в работеорганов внутренней секреции контролирующих работу репродуктивной системы, и нетолько.Для начала (вы можете сделать это самостоятельно) необходимо оценитьсвою менструальную функцию. С какой периодичностью приходят менструации,сколько они длятся, сопровождаются они болевым синдромом и если да, тонасколько интенсивным, менструальные кровотечения носят скудный, умеренный илиобильный характер. Ответы на эти вопросы на приёме у врача должны «отскакиватьот зубов», и будет неплохо, если они будут подтверждены данными женского календарика. Более наглядную информацию  о работе органов репродуктивнойсистемы женщины даёт график базальной температуры и результаты анализов кровина гормоны.  Где мерить эту самую базальную температуру, в какие дни циклаи какие гормоны сдавать – всё объяснит врач на первой консультации. В общем,уйдёте вы с домашним заданием. А что делать….Данная диагностическая информацияпри установлении причин женского бесплодия бесценна и до сих пор её изучениеактуально. На сбор этих данных уйдёт месяца два, не более.  При этом грамотный врач, помимо половых гормонов попросит вас сдать гормоны щитовиднойжелезы. Правильная работа щитовидки в значительной степени определяет работуполовой системы, так что не удивляйтесь. А уж если вам повезло и вы попали кврачу не просто грамотному, а настоящему энтузиасту, фанату своего дела, то вам порекомендуют сделать электроэнцефалограмму и проконсультироваться с нейроэндокринологом…  Все болезни от нервов, вы же знаете. И женское бесплодие то же. Все мы живём в атмосфере перманентного стресса, а этот волшебный врач, подобрав вам, в случаенеобходимости, комплексную терапию из седативных и противосудорожных препаратов(да да не удивляйтесь) утешит и успокоит вас уже через двамесяца. И не исключено, что гормоны ваши придут в норму, а менструации пойдуткак часы. Специалистов таких в Москве мало, но ониесть.  При выявлении других отклонений в результатах анализов на гормоны также проводится соответствующее коррегирующее лечение.  Этим занимается гинеколог – эндокринолог. (У нас на сайте есть уже целый разделпосвящённый гинекологической эндокринологии).

 Вы спросите, зачемя, гинеколог - лапароскопист так подробно здесь пишу о гормонах? Писал бы сразуо спайках да эндометриозе… Но, во-первых, важна определённая последовательность обследования пациентки с бесплодием. Логика этого алгоритма: «от простого - к сложному» неприкосновенна. Сначала доступные лабораторные и клинические обследования и уже потом инвазивные, как  (мини)лапароскопия. Я против необдуманных безрезультатных вмешательств.

Во-вторых, есть здесь всё таки место и лапароскопии или лучше минилапароскопии. Избыточное производство мужских половых гормонов в организме женщины приводит к нарушению созревания фолликулов, отсутствию овуляции и формированию СПКЯ (синдрома поликистозных яичников). Этот диагноз сейчас с лёгкостью ставят многимпациентам по УЗИ и тут же рекомендуют лапароскопию. Дело в том, что при СПКЯяичники мало - по малу покрываются плотной капсулой из недозрелых фолликулов,которая препятствует овуляции и высвобождению яйцеклетки. Во время лапароскопииэту капсулу можно рассечь. Проводится так называемый дрилинг яичников, в их капсуле делается несколькомикроотверстий (современные исследования показывают, что достаточновоздействовать только на один яичник). Процедура весьма эффективна, но лишь втом случае, когда диагноз поставлен верно.

 Запомните, нет СПКЯ без:

  1. Длительных задержек менструации (от месяца до трёх, а то и более).
  2. Гиперандрогении, зафиксированной в анализах крови на гормоныили проявляемой клинически (гирсутизм например).
  3. УЗИ признаков СПКЯ заключающихся в увеличении яичников имелкокистозном строении утолщённой капсулы.

Если лапароскопия проведена без достаточных оснований толку отнеё не будет, а овуляторному резерву пациентки будет нанесён ущерб. Часто взаключении УЗИ звучит слово мультифолликулярные или мультикистозные яичники.Что это такое я не знаю, но говорить о конкретном заболевании без двух первыхусловий преждевременно, тем более преждевременно рекомендовать лапароскопию наосновании только УЗИ. Кстати предшевствовать лапароскопии при СПКЯ должна однаили две попытки стимуляции овуляции. Если они не дадут желаемого результат ввиде овуляции и наступления долгожданной беременности нужно готовиться клапароскопии.

Что делать после лапароскопии по поводу СПКЯ? Согласно статистике мы вправе ожидать наступления самопроизвольной беременности у 35% (33,9-35,7%) соперированных пациенток. Если после операции менструальный цикл так и не восстановился и нет овуляции, то по истечении 3х месяцев наблюдения следует рекомендовать пациентке проведение стимуляции овуляции. Это позволяет увеличить процент наступивших беременностейдо 50% (49,0-55,4%). При отсутствии результата далее пациентке рекомендуют ЭКО.

Смотрите также статью по СПКЯ в разделе гинекологическая эндокринология написанную Шестаковой И.Г.

 Минилапароскопия  - это лучший доступ для коррекции СПКЯ.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Ну вот здесь много интересного и нового. «Доктор, у меня трубы забиты, мне надо их почистить и продуть…» - именно с этой фразы ежедневно начинаются десятки телефонных разговоров с пациентками с бесплодием. Именно на этом этапе своего нелёгкого диагностического пути они попадают к специалисту по оперативной лапароскопии. Ну что ж поговорим о «забитых» трубах. Таким образом, следующим обсуждаемым фактором бесплодия, уже напрямую касающимся нашей специальности, является  трубно-перитонеальный фактор. Дословно, это невозможность яйцеклетки из яичника по маточной трубе попасть в полость матки. Отсюда, кстати, и старое название маточной трубы – яйцевод. Но маточная труба, для тех, кто не знает, не просто пассивный проводник. Именно в маточной трубе происходит важнейший и волшебный процесс оплодотворения яйцеклетки. Поэтому повреждение маточной трубы чревато трагическими последствиями для женщины, не только бесплодием, но и развитием внематочной беременности. Причиной повреждения маточной трубы является, как правило, инфекционно-воспалительный процесс. Он может быть вызван как банальной, так и специфической инфекцией, передающейся половым путём. Примером является хламидиоз. В остром периоде воспаления функция маточной трубы нарушается из-за развития воспалительной реакции, сопровождающейся выраженным отёком, иинфильтрацией её стенкии даже с формированием гнойных абсцессов. Поэтому обсуждение этого фактора бесплодия начинается с выявления характерных инфекций при помощи лабораторных исследований. Это может быть ПЦР диагностика или более точное культуральное исследование. Вот вам ещё одно домашнее задание –обследование на характерные инфекции. Его выполнение займёт не больше недели, но оно обязательно.  

Спаечный процесс формируется уже в холодном периоде, мы сталкиваемся с ним как с последствиями перенесённого ранее инфеционно-воспалительного процесса. Это очень распростанённый фактор бесплодия, по частоте конкурирующий разве что с эндометриозом. Маточная труба – чрезвычайно нежный и сложный по строению орган. Он является самым уязвимым местом в организме женщины, быстрее всего страдает «в пламени» воспаления. И это не случайно. Дело в том, что, перекрывая просвет маточной трубы сначала засчёт отёка и инфильтрации, а потом, замуровывая её плоскостными спайками, организм женщины тем самым устанавливает надёжный барьер на пути восходящей инфекции, стремящейся проникнуть в брюшную полость из полости матки. Если бы этого не происходило десятки пациенток просто погибали бы от перитонита. Маточные трубы здесь приносятся в жертву, но женщина, оставшись жива, становится бесплодна. Эту форму бесплодия, как вы уже догадались, устранить сложно.

В последнее время можно встретить термин, вселяющий очень много надежд пациентам, «репродуктивная хирургия». Судя по всему речь идёт о специалистах, которые в эндоскопической хирургии специализируются на лечении именно бесплодия, и ничем другим более не занимаются. Я отношусь к таким "специалистам" с некоторым недоверием. Дело в том, что надежды появляющиеся после сталкновения с представителями данного направления частенько оказываются ложными.

Собираясь устранять трубно-перитонеальный фактор бесплодия, то есть заниматься реконструкцией маточной трубы пострадавшей во время ранее перенесённой воспалительной реакции, нужно, для начала, вообще оценить состояние маточной трубы и (или) и принять решение о целесообразности такой операции. Проблемы начинаются уже здесь: дело в том, что нет общей системы оценки трубы с точки зрения перспективы её восстановления. Субъективная оценка даже опытного специалиста не всегда верна. Какая труба подлежит восстановлениюа какая нет? Проводить заранее бесперспективные операции по реконструкции маточных труб недопустимо, так как мы теряем драгоценное время пациенток и увеличиваем риск внематочной беременности. А таких операций до сих пор выполняется тысячи….

Точно так же и с повторными операциями на трубах - нужно знать, что это откровенное надувательство.

Как стало ясно в последние годы на основе анализа огромного количества статистических наблюдений лапароскопия малоэффективна в устранении трубно-перитонеального бесплодия, её результаты очень низки (даже в сравнении с ЭКО). При нарушении проходимости трубы в среднем отделе технически оправданным является иссечение повреждённого участка и наложения анастамоза «конец вконец», то есть её микрохирургического сшивания. Операция что лапароскопическим, что лапаротомным доступом является сложной, специалистов способных выполнить её на должном уровне единицы в мире, вероятность наступления беременности по самым оптимистическим прогнозам не превышает 22%!!! У нас этим не занимается никто. Но такое повреждение трубы встречается довольно редко. Попытки просто пройти трубу тонким проводником разрушив спайки в еёпросвете могут закончиться ещё большей травмой трубы.

Наиболее часто мы сталкиваемся со спаечной деформацией дистального отдела маточной трубы и повреждением так называемого фимбриального отдела. Это приводит к слипанию и сращению микроворсинок окаймляющих оконечность трубы открывающуюся в брюшную полость рядом с яичником. Именно эти микроворсинки (или фимбрии) участвуют в сложнейшем механизме "захвата" яйцеклетки с поверхности яичника в период овуляции и перемещение её в трубу, где должно произойти оплодотворение.  Этот нежнейший механизм чрезвычайно уязвим и при воспалении необратимо страдает в первую очередь. И вот как раз именно реконструкция этого то механизма и невозможна и именно поэтому шансов на успех наших лечебных манипуляций так мало. Если уж браться за эту работу то нужно понимать, что все манипуляции с маточными трубами требуют высочайшей техники и очень хорошего микрохирургического оборудования, однако в реальной жизни всё иначе. В наших больницах такие операции являются уделом начинающих хирургов или средних специалистов, котрые пока учатся и которым попросту нельзя доверить более «сложных» вмешательств, поэтому они на нашем жаргоне «ковыряются с трубами». Толку от такого ковыряния немного.

По данным различных клиник вероятность наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на трубах состовляет от 4 до30%.Разброс колоссальный. Он зависит от исходного сотояния трубы, опытаспециалиста. Наиболее точные исследования дают положительный исход в 14,5%. Такие результаты нельзя признать удовлетворительными. Увы. Но отказаться от выполнения этих операций невозможно.

Таким образом мы наверное не можем считать лапароскопию методом лечения трубно-перитонеального бесплодия, но как обязательный этап подготовки к ЭКО она незаменима. Лапароскопия представляет безусловную ценность как диагностическийинструмент.  Она позволяет получить прямую информацию о состоянии маточных труб и органов малого таза, и этим онаочень ценна. Ни одно другое исследование, ни гистеросальпингография, ни УЗИ, непозволяет нам с такой точностью это сделать (о фертилоскопии читайте отдельнуюстатью на сайте).   Тем не менее, когда состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное, а  её реконструкция целесообразной мы разделяем периферические спайки, восстанавливаем её проходимость. Но так бывает редко. Наиболее часто мы сталкиваемся с тем, что трубы абсолютно впорядке и дело вообще не в них, либо они изменены необратимо. Вопрос этот должен быть обязательно заранее оговорён с пациенткой, но результатом лапароскопии может стать удаление маточных труб с целью её дальнейшейподготовки к ЭКО.

Когда маточная труба имеет вид сактосальпинкса необходимость её удаления очевидна заранее, так как сактосальпинкс  хорошо виден ещё на УЗИ. Её фимбриальный (ворсинчатый) отдел наглухо запаян, стенка истончена, а просвет заполнен жидкостью и растянут настолько, что она имеет вид мешка. Дело в том, что сохранение такой трубытолько затянет время и навредит пациентке. Мы можем разделить спайки ивосстановить её механическую проходимость во время лапароскопии, но еёфункциональность утрачена необратимо. В спорных ситуациях у пациенток струбно-перитонеальным бесплодием мы идём по пути двух операций. Первая  -оперативно-дигностическая лапароскопия, во время которой оценивается состояниетрубы и проводится ряд реконструктивных манипуляций по восстановлению еёпроходимости (исключительно в целях психологической адаптации). Если в течение6-8 месяцев беременность не наступила, мы рекомендуем проведение повторнойоперации, на которой трубы удаляются и пациентка отправляется на ЭКО (читайтестатью Лапароскопия перед ЭКО).  

Так выглядит сактосальпинкс (гидросальпинкс) справа. Дословно: сактос -мешок, салпинкс - труба, то есть труба в виде мешка. Это последствия хламидийной инфекции 15ти летней давности. Реконструкция такой трубы бесперспективна, изменения трубы носят необратимый характер. Выполнение ЭКО с такими трубами напрасная трата времени и денег.

Аналогичная стуация слева.

Следующим фактором женского бесплодия, находящимся опять же введении гинекологов-лапароскопистов является эндометриоз. Помимо отсутствия наступления беременности это заболевание проявляет себя выраженнымболевым синдромом (читайте статью Эндометриоз). Достаточно подробно расспроситьпациентку и грамотно интерпритировать её жалобы, чтобы заподозрить это коварноезаболевание. Многое даст гинекологический осмотр, с тщательным изучениемзаднего свода влагалища. Именно там, в проэкции крестцово-маточных связок,локализуются очаги эндометриоза.  Задевая за них при двуручномисследовании, мы доставляем ощутимую боль пациентке, которую невозможноперепутать ни с чем. Однако, сколь опытным не был бы Ваш врач, малые(начинающиеся) формы поверхностного эндометриоза можно определить только вовремя лапароскопии. Я периодически сталкиваюсь с такими интраоперационными находкамиво время диагностических лапароскопий при бесплодии.

Тактика лечения эндометриоза при бесплодии очень проста.Максимально тщательное удаление всех видимых очагов хирургическим путём. Малые формы эндометриоза легко устранимы посредствам минилапароскопии. Это если речь идёт о поверхностном эндометриозе - тут достаточно просто электрокоагуляции очагов биполярным инструментом. Но такая форма эндометриоза встречается крайне редко, не более 8%. Гораздо чаще мы обнаруживаем эндометриоз в той стадии, которая требует уже углублённого иссечения поражённой ткани, так как мы наблюдаем проникновение патологического процесса в подлежащие ткани – в жировую клетчатку позади-маточного пространства, связочный аппарат, мышечные структуры тазовой диафрагмы. Всё это усугубляется тежелейшим спаечным процессом. Понятное дело, что поверхностной  эндокоагуляции  недостаточно. Здесь требуется механическое иссечение всего массива патологической ткани (эндометриоидного инфильтрата). Иначе толку не будет, и бесплодие мы не вылечим, и болевой синдром останется. При недостаточном объёме выполненной операции рассчитывать на наступление самопроизвольной беременности не приходится. Применение гормональной терапии, в данном случае, приведёт к потере времени. Вероятность наступления беременности также существенно не изменится. Хирургов оперирующих эндометриоз должным образом немного, но лучше потратить время на поиск специалиста, чем на  бесплодные ожидания беременности после некачественной операции и на приём дорогостоящих гормональных препаратов. Свокупный процент наступления беременности после операций по поводу эндометриоза не превышает 30%, при чём, что интересно, в группе пациентов с более сложными формами этот процент выше. Это легко объяснить: более сложными случаями занимаются более опытные специалисты.  

Тяжёлая форма ретроцервикального эндометриоза.

Инфильтративное поражение эндометриозом крестцово-маточных связок. Развитие процесса обусловленно дительным наблюдением эндометриоидных кист и распространением эндометриоза за пределы яичников, в данном случае на крестцово-маточные связки.

Аутоиммунный фактор бесплодия или фактор«несовместимости» я обсуждать здесь не берусь. Лапароскопия в плане его устранении неприменима. Да я и не специалист в этой области. Одно могу сказать точно, что исключение данного фактора бесплодия не должно стоять на первом месте, так как встречается он весьма редко.  

Таким образом, основной целью хирурга во время оперативно-диагностической (мини)лапароскопии при бесплодии является:

  1. Уточнение состояния маточных труб.
  2. При необходимости разделение спаек и восстановление их проходимости.
  3. При выявлении необратимых поствоспалительных изменений труб с формированием сактосальпинкса – удаление поражённого органа.
  4. Максимально полная эндокоагуляция и иссечение очагов эндометриоза при обнаружении этого заболевания.
  5. Рассечение капсулы яичников (каутеризация) при поликистозе – СПКЯ.  

Стоит ещё добавить несколько слов о заболеваниях, которые не будут препятствовать наступлению самопроизвольной беременности, но наделают много хлопот во время её течения и даже могут стать причиной невынашивания. 

Миома матки не является абсолютным фактором бесплодия, но при подслизистом расположении узла миомы (субмукозной миоме) беременность не сохранится. При выявлении миомы с таким расположением,пациентке должно быть рекомендовано проведение гистерорезектоскопии и удалениеузла. В противном случае узел миомы будет мешать прикрепленияю уже оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. Независимо от расположения узла миомы мы рекомендуем оперативное лечение в объёме миомэктомии всем пациенткамнакануне планируемой беременности, если его диаметр превышает 4-5см (см. статью Миома матки на сайте). Естетсвенно, операция проводится лапароскопическим доступом.

 Если эндометриоидная киста яичника является абсолютным фактором бесплодия, и её удаление не обсуждается, то другие по характеру кисты яичников блокировать наступление беременности не будут. Тем неменее, накануне планируемой беременности их лучше удалить. Это надо сделать, чтобы будучи беременной, спать спокойно и думать о своём долгожданном малыше, а не об уровне онкомаркёров и растущем диаметре этой самой кисты.

На фото, что расположено ниже одна из моих любимых пациенток Маша Чулисова. Мне удалось поставить ей правильный диагноз, то есть указать единственно-верную причину бесплодия на первой же консультации (эндометриоз). Через несколько дней последовала достаточно сложная операция, ну а потом и  долгожданный результат.  Это было уже много лет назад, ещё в 11гин. больнице. Сейчас этот мальчишка уже отлично играет в хоккей)))