Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Лапароскопия перед ЭКО

 

ЭКО – (экстракорпоральное оплодотворение) - вспомогательная репродуктивная технология позволяющая забеременеть женщине страдающей бесплодием.  ЭКО применяется в тех случаях, когда нам заранее известно, что наступление спонтанной беременности невозможно (например, у пациентки удалены обе маточные трубы) либо, когда все попытки добиться её получения самостоятельно уже исчерпаны.

Результативность ЭКО зависит от возраста пациентки и её супруга, причин бесплодия, качества подготовки к процедуре, уровня специалистов-репродуктологов и эмбриологов. 

   Вопрос, который практически всегда остро стоит перед супружеской парой планирующей процедуру ЭКО - насколько своевремено это решение, все ли шансы на самостоятельную беременность уже реализованы? И, затем, если решение об ЭКО уже принято - как повысить шансы на положительный результат с первой же попытки? В сущности, многое упирается в вопрос проводить ли накануне ЭКО лапароскопию или нет. Конечно тактику ведения пациентки с бесплодием определяет её врач, но и самой пациентке неплохо быть в курсе дела. На первый взгляд лапароскопия это дополнительный этап, который требует времени и средств. Целесообразность его не всегда очевидна, особенно для делетантов. Желание поскорее получить долгожданную беременность доминирует в сознании женщины. Ей кажется, что решившись на искусственное оплодотворение, как на последний шаг, она, получает практически гарантию положительного результата. Ещё бы: вся мощь научно-технического прогресса на её стороне))), и современное оборудование, и препараты, и специалисты, и всё, всё, всё!!! От неё (пациентки) больше ничего не зависит. И, коли так, - что тянуть время!? Нужны только решимость и средства на процедуру.  И вперёд!

Но нужно избавиться от нервозности и спешки. Поверьте мне, я видел очень много женщин "возвращающихся" к нам после двух-трёх неудачных попыток ЭКО для проведения лапароскопии.

Необходимо сделать так, чтобы вероятность положительного результата уже первой же попытки ЭКО была максимально вероятной. Чтобы даже в случае неудачи женщина могла сама себе искренне признаться, что всё что от неё зависело она добросовестно сделала. 

 А это требует серьёзной подготовки, и не только сдачи шаблонных анализов.

Итак, если у вас позади две операции по поводу двух внематочных беременностей, во время которых удалены обе маточные трубы, то дальше можно уже не читать. Можно смело отправляться на приём к репродуктологу. Но если нет, то стоит продолжить знакомство с этим разделом дальше.

Прежде всего, если причина бесплодия так до конца и не установлена интересно же попробовать это сделать. Нет, разумеется нужно уметь вовремя остановиться на этом пути))), время не ждёт. Но несколько прояснить этот вопрос стоит. Тем более, что это может быть полезным для разработки протокола ЭКО. Главное помните, мы торопимся,... но медленно. 

Проблема номер раз - хроничекое воспаление придатков, точнее маточных труб (хронический сальпингит). Теперь всем известно с детского сада, что хроническое воспаление приводит к изменениям маточных труб, их способность "захватывать" и транспортировать яйцеклетку нарушается из-за спечной деформации или повреждения микроворсинчатого аппарата.

Может быть было в прошлом воспаление, может быть выявлялись различные инфекции, которые половым путём передаются, может позже, когда уже начали обследоваться по поводу бесплодия, во время УЗИ кому то из врачей померещелась жидкость в трубах? А может и не померещилась, а прямо таки была без сомнений обнаружена, да ещё и размеры удалось посчитать и вы услышали в свой адрес слово сактосальпинк или гидросальпинкс? 

Можно конечно на всё это наплевать (скорее зарыть голову в песок) и планировать ЭКО, но я бы этого не советовал. Всё таки от догадок и предположений нужно перейти в сферу ясности и определённости, мы же работаем в "доказательной" медицине. Короче, нужно сделать лапароскопию и увидеть всё "собственными" глазами.  Существует порядка семи критериев для оценки состояния маточной трубы:

  • наличие переферических спаек
  • сохранность фимбриального аппрата
  • выявление деформации или перетяжек
  • наличие жидкости в просвете трубы 
  • проходимость маточной трубы при выполнении соответствующего теста
  • скорость заполнения трубы красителем и скорость опорожнения
  • истончение стенки маточной трбы и потеря формы при заполнении красителем 

Оценив состояние маточной трубы по всем этим критериям во время лапароскопии можно уже более точно планировать дальнейшую судьбу пациенкти, то есть стоит ли ей тратить время на ожидание спонтанной беременности, если с трубами всё ОК (или они требуют небольшой коррекции тут же во время операции), либо о спонтанной беременности можно забыть и тогда... лапароскопию стоит расценивать как этап подготовки к ЭКО. 

Ясное дело, что сама пациентка в этих дискуссиях участия не принимает, она ведь под наркозом. Поэтому, в обязательном порядке, все возможные исходы операции должны быть проговорены с хирургом заранее и он должен быть наделён соотвтетсвущими полномочиями. 

Нужно понимать, что маточная труба субстанция очень нежная. Она плохо переносит любые хирургические манипуляции. К тому же в большинстве случаев изменения, которые произошли с ней в результате воспалительного процесса, носят всё таки необратимый характер. Реконструктивно-пластическая хирургия маточных труб малоэффективна. Это с одной стороны. 

 С другой стороны известно, что во множестве случаев именно хронический инфекционный процесс негативно сказывается на имплантации эмбриона и приводит к его отторжению. Он страдает как от воздействия самих патогенных микроорганизмов, так и от продуктов их жизнедеятельности.  Предварительное лечение антибиотиками не даст желаемого результата, если хирургическим путём не будет устранён очаг хронической инфекции, как правило это, как раз, необратимо изменённые маточные трубы.

Помимо этого, маточная труба пострадавшая из-за перенесённого ранее воспалительного процесса может стать пристанищем для внематочной беременности после ЭКО(!!!). 

По данным Strandell(1999-2000) вероятность наступления беременности после первой же попытки ЭКО меняется следующим образом в зависимости от состояния маточных труб:

  • 26% - трубы абсолютно здоровы (или удалены).
  • 21% - трубы запаяны, повреждены спаечным процессом, но не имеют вид сактосальпинкса.
  • 12% - трубы имеют вид сактосальпинксов.

Таким образом необходимость решения вопроса о сохранеии маточных труб накануне ЭКО очевидна, так как между первой и последней позицией разница больше чем в два раза.

Самый худший результат лапароскопии - это отсутствие результата. Происходит это потому, что накануне операции хирург не взял на себя смелость обсуждать с пациенткой возможность удаления маточных труб. Не имея на это соответствующего согласия, он вынужден оставить "всё как есть", обрекая тем самым пациенку на потерю времени и... повторную лапароскопию, так как рано или поздно вопрос всё таки придётся решать. Ни один порядочный репродуктолог не возьмёт в потокол пациентку со спровацированными маточными трубами. Взамен пациентка получает несколько месяцев бесплодных надежд в состоянии мнимого благополучия, но это плохое утешение. 

Вот только не следует думать, что лапароскопия накануне ЭКО всегда сводится к удалению маточных труб))) Как раз наоборот. Сейчас всё чаще во время лапароскопии мы фиксируем абсолютно нормальное состояние последних развеивая сомнения пациентки, которые, порой, отнюдь не беспочвенны. Сомнения эти рождены проведёнными предварительно исследованиями маточных труб, таких ГСГ, ультрасоносальпингоскопия и так далее. Каких только заключений мы полсе них не видели! А при лапароскопии выяснялось, что всё это лишь догадки или фантазии наших коллег и с маточными трубами, на самом деле, всё в полном порядке.

Есть более серьёзный аргумент в пользу проведения лапароскопии накануне ЭКО. Во время лапароскопии может быть обнаружен и устранён такой мощнейший фактор бесплодия как эндометриоз. По данным некоторых специалистов устранение очагов эндометриоза практически не влияет на вероятность удачного исхода ЭКО. Тем не менее, если причиной бесплодия является эндометриоз, то лапароскопическая операция даёт пациентке шанс на наступление самопроизвольной беременности сопоставимый в процентном соотношении с результатами ЭКО. Не говоря уже о том, что грамотная операция устраняет болевой синдром –неотъемлимый спутник эндометриоза, что чрезвычайно важно. Останавливатся развитие эндометриоза на здоровые органы и ткани: прямую кишку, мочеточники, клетчатку малого таза, связочный аппарат матки.

Дискутируется необходимость удаления эндометриоидных кист небольшого диаметра накануне ЭКО. Специалисты -репродуктологи боятся излишней травмы яичника, снижения его овуляторного резерва или вообще развития недостаточности яичника. Это серьёзное осложнение наблюдается у 3% пациентов после перенесенной лапароскопии. В этом случае пациентка может рассчитывать только на донорскую программу, так как своих яйцелеток она не производит. Но это вопрос качества проведения лапароскопической операции. Кисту удалять всё равно надо, так как невозможно пассивно наблюдать за её ростом и медленным поглощением здоровой ткани яичника. По другим данным качественно аккуратно проведённая лапароскопическая операция у пациенток с эндометриоидными кистами не влияет на количество полученных ооцитов перед ЭКО в сравнении с пациентками, у которых подобная операция не проводилась (их яичникки здоровы). Моё мнение – эндометриоидная киста перед ЭКО должна быть удалена обязательно, но операция должна быть проведена грамотно и аккуратно. Известный факт, что здоровая ткань яичника страдает не от резекции и вылущивания капсулы эндометриоидной кисты. Она поражается во время следующего этапа, когда хирург, в целях остановки кровотечения из ложа кисты, использует электроэнергию для коагуляции кровоточащих массивов. Правильный выбор энергии, параметров тока, длительности экспозиции, точность приложения инструмента - всё это имеет очень большое значение. В конце концов, правильная эргономика инструментов - использование обязательно трёх, а не двух, для обеспечения лучшего доступа к трудно-доступным участкам яичника "внутри" сказывается на сохранности овуляторного резерва пациентки и её репродуктивных перспективах.

Ещё и ещё раз хочется отметить: удаление эндометриоидной кисты не является примитивной операцией!!! Уж слишком много зависит от качества её выполнения. 

Во время лапароскопии также удаляются миоматозные узлы. Ясно, что если миоматозный узел деформирует полость матки, то целесообразность его удаления не обсуждается. Но, на данный момент, есть ряд исследований, которые, кстати, использованиы для рекомендация минздрава. Так вот, их результаты говорят о том, что даже единичный интерстициальный узел миомы диаметром более 3,5см снижает фертильность пациентки. На практике мы пришли к тому, что всем пациенткам имеющим один или более миоматозных узлов диаметром более 4хсм мы рекомендуем проводить миомэктомию накануне ЭКО. Обычно эти операции выполняются тоже лапароскопическим доступом.

А как же быть с рубцом на матке после миомэктомии? - спросите Вы...   Никак))) При грамотном проведении операции состоятельность рубцов не вызывает сомнений. Нужно иметь определённый опыт, инструмент и шовный материал и всё.

Важно помнить, что залогом успеха в лечение бесплодной пары является правильная координация действий пациентов. Вусловиях дефицита времени и денег целесообразность дополнительной процедуры, тем более операции, накануне ЭКО кажется сомнительной. Но такая экономия (или поспешность) может выйти боком и после очередной неудачной попытки заставить пациентку вернуться к исходной точке в поисках причин этой неудачи, но уже опусташённой, потерявшей веру в успех.

Если стандартная лапарсокпия кажется вам неоправданно травматичной - посмотрите всё о минилапарскопии. 

Операции, о которых шла речь в данном разделе, мы выполняем обычно в Клинике-Приор на Чистых прудах. Операционная этой клиники оптимально подготовлена для такой работы и позволяет совместить лапароскопию с гистероскопией, что очень часто требуется пациенткам накануне ЭКО.