Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Лапароскопическая промонтофиксация

Лапароскопическая промонтофиксация - техника операции

Мы говорим о промонтофиксации или сакровагинопексии – так называется эта операция. Промонториум или мыс (рус.) - выдающийся кпереди отдел крестца, как бы нависающий над чашей малого таза. Подвешивание протезирующей сетки к промонториуму является финальным и очень важным этапом всей операции: нет 'подвешивания' - нет эффекта в лечении пролапса (опущения матки). Отсюда и её загадочное название - промонтофиксация.

Вот отличительные особенности операции (далее каждое из них будет рассмотрено и добросовестно доказано)))):

  1. Операция от начала и до конца проводится лапароскопическим доступом и не требует вообще никаких разрезов на стенках влагалища, НИКАКИХ. Не рассекая слизистую стенки влагалища мы не открываем входные ворота для инфекции. Поэтому риск формирования эрозий практически равен нулю.
  2. Целью операции является замена (протезирование) повреждённого связочного аппарата тазового дна на искусственный материал из прочной тончайшей синтетической сетки, что обеспечивает эффективность операции и снижает риск рецидива.
  3. Мы берём для операции очень мало и очень тонкую сетку. Поэтом появление сетки в тканях пациентки не приведёт к таким непрятным издержкам как  укорочение влагалища, огрубевание его стенок, утрата чувствительности, формирование эрозии. 
  4. Промонтофиксация – это оптимальная операция для наиболее молодой группы пациенток с пролапсом гениталий, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом или йогой. Эта операция результативна и функциональна.
  5. Промонтофиксация является методом комплексного лечения пролапса. Не важно какой сегмент влагалища повреждён в большей степени, а какой в меньшей: выпадает у пациентки передняя стенка влагалища, задняя или матка. Ведь родовая травма, ставшая первопричиной развития пролапса имела вернее всего комплексный характер, стало быть и лечение должно быть комплексным. В любом случае мы исходим из того, что пациентка должна быть прооперирована однократно.
  6. Данная методика обладает очень коротким реабилитационным периодом и хорошими отдалёнными результатами.
  7. Операция лапароскопическим доступом проводится с 1993 года и мы имеем опыт наблюдения за пациентами уже спустся более 15 лет после первых проведённых операций. И этот опыт говорит о том, что мы на верном пути в решении этой проблемы.
  8. Операция по устранению пролапса гениталий (опущения матки) лапаросокпическим доступом постоянно совершенствуется: увеличивается скорость, снижаются интраоперационный травматизм и кровопотеря. Улучшаются и анатомические результаты. Совершенствуется протезирующий материал (сетки).
  9. Данная операция бюджетнее, так как не требует приобретения дорогостоящих импортных наборов материалов стоимостью. Для выполнения промонтофиксации посредствам лапароскопии достаточно приобрести материал на сумму от 100 до 200 евро в зависимости от фирмы производителя.
  10. И последнее, в основу концепции данной операции положена наиболее понятная и логичная, с точки зрения элементарной механики и анатомии, идея подвешивания тазовых органов к костным структурам таза, это и определяет её хорошие результаты. Этого нет ни у одной конкурирующей методики.

Принцип операции

Суть промонтофиксации заключается в размещении и укреплении синтетического нерассасывающегося материала (сетки) вдоль передней и задней стенок влагалища и шейки матки. Детали протеза (сетки) закрепляется отдельными швами и сшиваются друг с другом на уровне шейки матк. Затем  передний элемент проводится до уровня промонториума (внутренней поверхности крестца) и закрепляется, таким образом, что весь комплекс оркганов контактирующих с протезом - влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка - как бы подвешиваются. Непосредственно для фиксации используется массивная пресакральная связка, именно через неё проводится нить фиксирующая сетку. Сетка имеет вид двух широких лент 4,0х15,0см, сотканных из тончайших волокон с достаточно большим интервалом (около 1,0мм). Все преимущества лапароскопической техники работают на достижение необходимого результата (об этом см. ниже).

Сетка не должна быть инфецирована !!! Инфецированная сетка - это эрозия!!! Чтобы избежать этого:

а) Она не должна контактировать с тканями влагалища в момент погружения (пышная слизистая влагалища с большой степенью вероятности колонизирована микробами  как её не обрабатывай);

б) Ткани влагалища не должны быть рассечены, так как открытая рана - входные ворота для инфекции. К тому же, заживление такой раны "над сеткой" может протекать с определёнными сложностями в силу локальных трофических изменений тканей стенки влагалища.   Погружение сетки в брюшную полость при лапароскопической операции происходит через стерильные трокары на животе, а не через рану в стенке влагалища!!! Это очень важно.

в) Сетка не должна быть перетянута.

Предельно аккуратно, практически бескровно, удаётся отделить переднюю стенку влагалища (не повредив её) от мочевого пузыря спреди, и заднюю стенку влагалища от прямой кишки сзади. В образовавшиеся пространства вдоль стенок влагалищной трубки максимально глубоко погружаются свободные концы протезной ленты, где они прикрепляются к мышцам тазового дна и к стенкам влагалища в нескольких точках отдельными узловыми швами. Таким образом создаются условия для равномерного распределения нагрузки при последующем натяжении сетки. Она расправлена и слегка натянута, это способствует её быстрой имплантации в ткани пациентки.

Сетка выполняет сопрягающую функцию между органами малого таза. Они вновь приобретают вид единого комплекса, что очень важно для их нормальной работы. Стенки влагалища не повреждены – это избавляет пациентку от риска инфекции. После этого противоположные (верхние) концы протезной ленты фиксируются на 5-7см выше к прочной пресакральной связке на позвоночнике, по сути подвешиваются к ней. Таким образом, после завершения операции из-за сконструированных 'перегородок' между органами малого таза выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища или мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища становится невозможным. Этим полностью ликвидируются предпосылки для опущения стенок влагалища. А благодаря подвешиванию становится невозможным выпадение самой матки (шейки матки), так как она посредствам сетки надёжно прикреплена к позвоночнику.

Важнейшим отличием имено этой методики является эффект подвешивания, что возвращает влагалищному карману исходную конфигурацию, то есть нормальную глубину и ширину без деформации и огрубения. 

Через определённое время ячейки сетки заполняются клетками соединительной ткани. В результате формируется искусственно созданный связочный аппарат, армированный синтетическим волокном, обладающий беспрецедентными прочностными характеристиками. Повреждённые межорганные перегородки заменяются искусственными, то есть протезируются.

Тазовым органам, сопряжённым со стенками влагалища, возвращается структурная взаимосвязь. Весь комплекс органов получает точку опоры, «становясь на якорь» в месте фиксации к крестцовой кости позвоночного столба. Такая конструкция спустя 4 месяца может выдержать достаточной серьёзные испытания на прочность. Мы не запрещаем нашим пациенткам спустя 6 месяцев после операции занятия конным спортом. Сидеть можно уже на следующий день после операции.

Отторжение протезной ленты исключительно редкое осложнение потому что материалы последнего поколения обладают всеми необходимыми свойствами: инертность, мягкость, отсутствие памяти формы, податливость при резке.

Зачастую, вторым этапом операции являются манипуляции, направленные на устранение стрессового недержания мочи (у 20% -40% пациенток): операция типа Бёрч, либо слинговые операции TOT (см. Раздел урогеникология).