Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Биомеханизм пролапса

Я уверен, что после ознакомления с принципом операции у вас возникло много вопросв по  самой сути этой патологии, предпосылках её развития, биомеханизме формирования повреждения. Читайте дальше и, возможно, вы найдёте ответы на большинство своих вопросов.

bможно было бы начать с такой смелой и оригинальной идеи, что это ещё одна неприятность, приобретённая человечеством в связи с переходом к прямохождению. У наших четвероногих предков таких проблем не было и нет. Это правда, но не всё так просто. Если вы знаете, термин «пролапс гениталий»  (дословно -формирование выпячивания) вошёл в употребление в нашей стране среди медиков и пациентов сравнительно недавно, может быть лет десять назад. До этого большинство специалистов, а некоторые и по сей день, используют  термин «опущение» - опущение стенок влагалища, опущение (выпадение) матки и т.д.  Так вот, замена названий одной и той же патологии произошла, прежде всего, потому, что принципиально изменился взгляд на причины, приводящие к её формированию. Говорить 'пролапс' правильнее, чем опущение. От этого и мы будем отталкиваться в нашей статье, где речь пойдёт о современных взглядах на биомеханику пролапса и подходы к лечению соответствующих нарушений.

Спор о словах не лишённый смысла. Пролапс или опущение - как правильнее говорить?

Обратите внимание, в слове опущение содержится указание на силы гравитации, под действием которых, якобы ипроисходит перемещение органов малого таза вниз – они опускаются. В то время как, на самом деле, это происходит под действием внутрибрюшного давления – силы куда более серьёзной. Скачкообразное повышение внутрибрюшного давления происходит во время физической нагрузки, кашля, смеха и т.д. Несложно представить насколько возрастает это давление во время родов… Вектор силы внутрибрюшного давления воздействует на органы малого таза, стремясь вытолкнуть их наружу. При отсутствии у них адекватной поддержки это приводит к формированию, по сути, грыжевого выпячивания, определяющегося при осмотрев виде характерных дефектов стенок влагалища. Нам кажется, что мы имеем дело с опущением стенок влагалища или самой матки, на самом деле мы видим выпирание, выпячивание. Поэтому применение термина “пролапс” в большей степени уместно и логично, нежели “опущение” для определения данной патологии. Соответственно при выборе хирургической тактики нужно ясно представлять, что ликвидировать пролапс гениталий можно, лишь,противопоставив силе внутрибрюшного давления надёжную поддержку органов малого таза, и восстановив их связь с костями таза. Тактика  традиционных пластических операций, направленных на иссечения избытка перерастянутой слизистой стенок влагалища антианатомична изначально, от этого и не эффективна.

Немного анатомии, без которой никуда

Женский таз, имеется в виду его костная основа, имеет вид чаши без дна. Его дно образуют несколько мышц фасций и связок, совокупность которых называется тазовой диафрагмой. Тазовая диафрагма изнутри прикрепляется к костным структурам таза, перекрывая его нижнюю часть покругу. На ней, как на батуте, размещены органы малого таза: мочевой пузырь, матка, прямая кишка. Каждый из вышеперечисленных органов занимает в полости малого таза своё место, ограниченное листками соединительной ткани – фасциями, препядствующими их взаимоперемещению. Помимо этого, каждый из органов имеет индивидуальную поддержку, за счет связи с костными структурами посредствам мышц и связок. Если подержка ослабнет, ясно, что органы, занимающие в норме внутренюю позицию, будут выдавлены наружу через имеющуюся брешь как зубная паста из тюбика. Поскольку такой брешью являются стенки влагалища –анатомически наиболее слабое место – то и формирование пролапса будет происходить с образованием характерных выпячиваний прямой кишки через заднюю стенку (ректоцеле), мочевого пузыря через переднюю стенку (цистоцеле), матки через купол влагалища с вовлечением сводов (гистероцеле). Избавление от устаревшего термина ОПУЩЕНИЕ или ВЫПАДЕНИЕ (матки или стенок влагалища), замена его на более точно отражающее суть дела понятие пролапса отражает лучшее понимание данного заболевания (об этом см. ниже).

Анатомические повреждения влекут за собой развитие функциональных нарушений.  Это существенно снижает качество жизни женщины, делая её, под час, просто невыносимой. Абсолютно востребовано и закономерно появление новой медицинской специальности урогеникология. Всё чаще и чаще специалисты в этой области говорят о хирургии тазового дна, как о новом, особенном, требующим специальной подготовки, направлении. Специалистов этой области даже в Москве -единицы.

Немного физиологии, о которой тоже нельзя забывать 

Что и говорить, тазовое дно это действительно слабое место в женском организме. Слишком много функций сконцентрировано в одной области.  Помимо функции удержания тазовых органов, здесь реализуются ещё и выделительная, сексуальная и детородная. Выполнение всех этих функций, как вы понимаете, тесно сопряжено и должно осуществляться своевременно и правильно. Реализация этих процессов определяется центральной нервной системой. Нарушение сбалансированной работы нервных центров, определяющих к примеру мочевыделительную функцию, приведёт к тяжёлым расстройствам. Скальпелем это не исправить. Поэтому, прежде чем заниматься хирургическим лечением проблем недержания мочи, необходимо исключить нейрогенный компонент. Далее мы будем рассматривать устранение проблем, возникших по причине анатомических, но не физиологических нарушений.

Так что ж такое пролапс? – да, это просто грыжа… в неудачном месте

Выше я уже писал про грыжевое выпячивание, батут, внутрибрюшное давление и т.д. Теперь подробнее. Пролапс гениталий является результатом патологического перемещения тазовых органов из внутренней позиции наружу под действием внутрибрюшного давления с формированием характерных дефектов стенок и сводов влагалища.  Нет как такового опущения стенок влагалища, есть выпячивание прямой кишки или мочевого пузыря через заднюю или переднюю стенки соответственно. Нет опущения (выпадения) матки, есть выпячивание сводов влагалища с формированием самого настоящего грыжевого мешка, содержимым которого является матка. Такая патологическая подвижность органов малого таза становится возможной в результате повреждения того самого «батута»...Представьте себе, вы попытались сесть в гамак, натянутый между двух деревьев и упали на землю. Неприятно. Почему это могло произойти? Во-первых, могла порваться сама сетка гамака. Во-вторых, могли сгнить и оторваться верёвки, которыми он привязан к дереву. В третьих, могло одновременно произойти и то идругое, особенно если вы не соотнесли свою массу с надёжностью подвесной конструкции и не сели, а упали. Таким образом, пролапс гениталий может быть следствием повреждения как фасциальных структур (полотно гамака) так и связочного аппарата органов малого таза (верёвки). Как правило, эта патология развивается после неправильных травматичных родов, у много рожавших женщин, у пациенток страдающих хроническими лёгочными заболеваниями сопровождающимися постоянным кашлем, у женщин выполняющих тяжёлую физическую работу, у пациенток страдающих ожирением. Но, прежде всего, кадидатами на развитие пролапса гениталий (опущения матки) являются пациенты с врождённой 'слабостью' соединительной ткани. Именно поэтому данное заболевание имеет , как правило, семейный анамнез. В возрастной группе женщин, находящихся в состоянии постменопаузы частота встречаемости этой патологии резко увеличивается опять же из-за изменений в тканях обусловленных снижением уровня эстрогенов (гормонов яичников), их истончением и ослаблением.