Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при физическом напряжении). 

В этой статье речь пойдёт об операции, для выполнения которой не требуется лапароскопия. Операция выполняется влагалищным доступом, она чрезвычайно эффективна, изящна и проста. Итак, мы говорим о слинговых (петлевых) операциях выполняемых при стрессовом недержании мочи у женщин. За последние годы разработано несколько модификаций хирургического лечения данной патологии,  но все они основаны на едином принципе проведения и свободного размещения петли под верхней третью уретры. Свободного – значит без натяжения и фиксации. Остановимся на тех вариантах, которые имеют в своём названии буквы ТОТ (TVT-O).

Но, прежде чем перейти к подробному изложению сути данной методики, остановимся на её стоимости. После того как питерская фирма Линтекс начала призводство и реализацию наборов для этих операций произошла настоящая революция, ситуация кардинально изменилась. Операция по лечению стрессового недержания мочи при напряжении стала действительно общедоступна. Вместо 600$ или 700евро (в зависимости от фирмы-производителя) сейчас набор можно купить набор за!!! 3800 рублей, в Москве или Питере - не важно. Разница на 01.03.09. примерно 6-8раз.

Теперь к делу:

Несмотря на то, что интернет полон информации именно по TVT – эта модификация хирургического лечения недержания мочи устарела и практически не применяется на данный момент.

 Отсутствие риска ранения мочевого пузыря, более естественное положение петли и, как следствие, снижение вероятности её перенатяжения, сделали оптимальным вариантом лечения недержания  именно ТОТ  В исполнении Джонсон и Джонсон набор называется TVT-O. В сокращении фигурирует буква «О» от названия обтурационных окон  между тазовыми костями, через которые, трансобтураторно, выводятся свободные концы петли.

Я уверен, что после прочтения этого абзаца у вас возникло много вопросов, тема очень непростая. Как всегда поступим просто: я попытаюсь поставить себя на место пациента, сам себе буду задавать вопросы и пытаться на них ответить.

Почему недержание стрессовое?

Что такое стрессовое недержание мочи, сейчас столько стрессов, это, наверное, от страха и у любого может приключиться?

Не совсем так. В данном случае под стрессом подразумевается не психо-эмоциональное состояние, а элементарное резкое физическое напряжение, связанное с повышением внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, рвотные спазмы, физическая нагрузка). Дальше, ВНИМАНИЕ, мы будем говорить о недержании мочи, возникающем именно при физическом напряжении.

Почему в норме ничто никуда не течёт?

Вообще, прежде чем говорить о недержании мочи, поговорим об удержании, то есть о состоянии нормы, когда ничто никуда без надобности не течёт. Резервуаром для накопления мочи служит мочевой пузырь. Опорожнение мочевого пузыря происходит через уретру. В норме, женщина может удерживать до 550 мл мочи без проблем!!! При этом утечки мочи не будет как в покое, так и при физической нагрузке. Это возможно благодаря наличию механизма удержания мочи (запирательному механизму). Результатом его работы является следующая вещь: пока нет команды со стороны центральной нервной системы к началу акта мочеиспускания (женщина попросту говоря терпит), давление в уретре значительно превышает давление мочи в мочевом пузыре, она зажата. Стало быть, утечка мочи невозможна.

Каковы два основных условия удержания мочи при напряжении?

Из весьма сложного устройства работы запирательного механизма мочевого пузыря необходимо понять два момента: есть некий кран (сфинктер – циркулярная мышца в средней трети оплетающая уретру) и решение открыть или закрыть этот кран находится под контролем женщины.  Повреждение этого крана приведёт к несанкционированной утечке мочи. (Сравнение с неисправным  водопроводом более чем красноречиво). Исправность этого «крана» есть первое, и необходимое условие удержания мочи как в покое, так и при физическом напряжении. Но вот второй момент, более сложный для понимания. Уретра и сфинктер должны быть надёжно фиксированы в тканях тазового дна. В норме так и есть: существует целый ряд соединительно-тканных и мышечных элементов, которые надёжно поддерживают уретру и предупреждают её от излишней подвижности. Целостность и сохранность поддерживающего уретру связочного аппарата является вторым необходимым условием удержания мочи.  Предпосылки к такой гипермобильности возникают как раз при скачкообразном повышении внутрибрюшного давления. При повреждении или изнашивании поддерживающего аппарата уретры во время кашля, смеха и т.д. она будет «болтаться», что приведёт… Так, сейчас расскажу к чему приведёт, но для начала отличное сравнение.

Небольшой пример из кинематографа.

Вы помните замечательную репризу Чарли Чаплина (или Макса Линдера - не помню точно) с пожарным брандсбойдом. Наш герой, ни о чем не подозревая, стоит на пожарном рукаве, который спокойно валяется на земле, «в покое». Но вдруг в него резко, под большим давлением, подаётся напор воды и он оживает. Наконечник шланга мечется как ненормальный, обдавая всех вокруг, и, чтобы обуздать его, не хватает ни массы, ни сил героя Чарли Чаплина. Это очень смешно… в кино. Согласитесь, если бы брандсбоид был надёжно закреплён на каком либо приспособлении, справиться с ним было гораздо проще, можно было его просто переломить. Но пойди его поймай. Примерно, тоже самое происходит с уретрой, частично или полностью, утратившей надёжную фиксацию в тканях.

Каким образом случается неприятность?

Женская уретра короткая и широкая. Она имеет длину всего 4см и диаметр 5мм. Тем не менее, её ход не соответствует строго прямой линии. В покое уретра отходит от мочевого пузыря под углом открытым кпереди, то есть ось уретры направлена вниз и немного кпереди. В норме этот угол практически сохраняется и при физическом напряжении. Из-за имеющегося преломления и возникающей турбулентности давление потока мочи в уретре снижается по сравнению с таковым в мочевом пузыре и передаётся на сфинктер  не в полном объёме. Но при повреждении связочного аппарата уретры происходит следующее. При резком скачкообразном повышении внутрибрюшного давления (вы чихнули или рассмеялись) также импульсно повышается давление мочи в мочевом пузыре. Уретра, лишённая должной поддержки, под напором стремящейся в неё жидкости выпрямляется и её верхняя треть, находящаяся непосредственно над сфинктером (краном) превращается в наклонённую вниз воронку. Давление мочи в уретре стремительно возрастает и начинает превышать значение максимально допустимое для удержания. Имеет место недостаточность сфинктера и происходит утечка мочи. Не было бы повреждения связочного аппарата уретры – не было бы её «выпрямления» вследствие гипермобильности, не было бы эффекта воронки и запирательной способности сфинктера (при условии его сохранности) было бы достаточно. Стало быть, утечка мочи возможна и при сохранном сфинктере? Ну да, только он быстро изнашивается как любой механизм, работающий в условиях постоянной перенагрузки.

Наличие пролапса усугубляет ситуацию?

Формированию воронки во время физического напряжения может способствовать  и пролапс гениталий, в особенности с фромированием цистоцеле, то есть опущением мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища. Как? – Да очень просто. Мы описали процесс смещения уретры по отношению к мочевому пузырю, но точно также при повреждении связочных элементов, отвечающих за поддержку мочевого пузыря, и сам мочевой пузырь может смещаться относительно уретры. Результатом становится также выпрямление угла, под которым уретра исходит из мочевого пузыря и формирования в месте её отхождения воронкообразного углубления. Скорее всего, эти процессы происходят одновременно, что значительно усугубляет ситуацию. Поэтому, при наличии пролапса, нужно начинать не с лечения недержания мочи а с устранения пролапса, или делать это одновременно.

Наконец то о ТОТ (или TVT-O).

Очевидно, что для избавления пациентки от стрессового недержания мочи необходимо ограничить гипермобильность уретры при физическом напряжении, вернуть ей поддержку. Таким образом, точкой приложения хирургии стрессового недержания мочи становится связочный аппарат уретры. Не одно поколение медиков билось над проблемой надёжного ремонта повреждённого поддерживающего аппарата уретры с целью возврата ей устойчивого положения. Не будем вдаваться в подробности всех этих исканий, это не наша задача. На сегодняшний день общими усилиями эта проблема решена и решена достаточно успешно.

Причём не только подобран оптимальный искусственный материал для замены повреждённого связочного элемента. Разработана и доведена до совершенства технология установки этого протеза (именно так следует называть кусочек ленточки длиной 30см и шириной 1см, выполненной из синтетического нерассасывающегося волокна). Проблема недержания мочи у женщин настолько распространённая, что носит социальный характер. Поэтому и решение должно было носить также социальный характер. Что я имею в виду: в качестве варианта хирургического лечения должна была быть предложена простая в исполнении, безопасная, надёжная операция. Её доступность должна быть обеспечена лёгкой воспроизводимостью большинством хирургов и минимальной инвазивностью для пациентов.  Было бы замечательно, если бы эта операция могла быть проведена под лёгким или даже местным наркозом в условиях амбулатории (необязательно стационара), с тем, чтобы уже через несколько часов пациентка могла бы уйти домой самостоятельно. Такая операция была разработана и предложена к реализации в качестве готового продукта фирмой Джонсон и Джонсон в конце 90х годов. Первый вариант назывался TVT – сокращённо на английском «свободная синтетическая петля». Он отслужил своё и скоро был доработан французами до более безопасного и физиологичного ТОТ (трансобтураторная петля).

Несмотря на то, что интернет полон информации именно по TVT – эта модификация хирургического лечения недержания мочи устарела. Отсутствие риска ранения мочевого пузыря, более естественное положение петли и как следствие снижение вероятности её перенатяжения сделали оптимальным вариантом лечения недержания именно ТОТ  (в исполнении Джонсон и Джонсон набор называется TVT-O). В сокращении фигурирует буква «О» от названия обтурационных окон  между тазовыми костями.  Через них, трансобтураторно, и выводятся свободные концы ленты. Это делается таким образом, чтобы её середина осталась под верхней третью уретры, а лента превратилась в петлю. Уретра оказывается лежащей в гамаке, растянутом между костями таза. Целью операции является протезирование (замена) связочного аппарата уретры и предупреждение её гипермобильности при физическом напряжении. Отчасти, улучшение удержания мочи происходит и за счёт небольшого сужения просвета уретры.

Продолжительность операции не превышает 15 минут, риски осложнений сведены разработчиками соответствующих наборов к минимуму, не требует эндотрахеального наркоза.

Что покупать?

Какой набор приобрести для операции вы будете решать сами. На сегодняшний день на московском рынке зарегистрировано несколько фирм-производителей ТОТ-систем. Цены, в зависимости от бренда, варьируют от 500 долларов до 800 евро за набор.  Их качество, надёжность и удобство в использовании примерно идентичны. Недавно на нашем рынке появились отечественные наборы производства фирмы Линтекс, которые практически не оставили шанса импортным конкурентам из-за более разумной цены и неплохого качества. Благодаря этому операция по лечению недержания мочи (ТОТ) стала по-настоящему социальной и общедоступной.