Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Гистероскопия

Как гинекологи, мы занимаемся не только лапароскопией, но и гистероскопией. По вопросам проведения гистероскопии вам лучше обратиться непосредственно к моему ассистену Карпову Максиму Олеговичу  (+7 915 449 22 19)- он ответственнный за это направление.

 

Гистероскопия - это методика, которая позволяет нам исследовать полость матки и проводить в ней несложные хирургические манипуляции.

Мы можем уточнить во время исследования размеры и конфигурацию полости матки, изучить состояние слизистой матки (эндометрия), уточнить состояние устьев маточных труб.

Для гистероскопии используется такая же эндовидеокамера, как и для лапароскопии, только с более тонкой оптикой (5мм). Гистероскопия проводится в водной среде. Поток жидкости подаётся в полость матки специальной помпой через канал в гистероскопе. Под давлением жидкости полость матки раскрывается, создавая необходимое рабочее пространство. Одновременно отмывается кровь, если таковая имеется, улучшая условия видимости.

Для проведения гистероскопии достаточно непродолжительного внутривенного наркоза и нескольких часов в стационаре, поэтому эти опеации относятся к "малым гинекологическим операциям". При этом, они могут иметь очень большое значение для пациентки.  

Оптимальный период для проведения гистероскопии - первая фаза менструального цикла, то есть сразу после окончания менструации. В это время слизистая полости матки (эндометрий) имеет незначительную толщину, позволяя получить максимум информации о состоянии стенок органа.

Область применения гистероскопии

Гистероскопия в гинекологии давно стала рутинной процедурой для устранения патологии слизистой матки (эндометрия). Полипы слизистой или её патологическое утолщение - гиперплазия легко выявляются при помощи УЗИ и далее (после непродолжительного наблюдения) пациентке рекомендуется гистероскопия.  

Полип эндометрия прекрасно виден во время гистероскопии, также видно и его основание и то место, откуда оно исходит. Это очень важно, так как удаление полипа вместе с ножкой даёт нам уверенность в отсутствии рецидива. Раньше полипы удалялись при помощи банального выскабливания, гистероскопия играла  лишь вспомогательную роль визуального контроля до и после процедуры. Сама же полипэктомия проводилась всё таки вслепую. Сегодня мы располагаем оборудованием, которое позволяет удалять полипы под непосредственным наблюдением, прицельно иссекая основание полипа эндометрия не травмируя здоровые ткани. Это оборудование назвается гистерорезектоскоп, а методика, соответственно, гистерорезектоскопия.

Помимо оптики рабочая часть гистерорезектоскопа снабжена подвижной режущей петлёй, на которую подаётся высокочастоный электрический сигнал. Режим "резки" или "коагуляции" активизируется хирургом при помощи специальной педали. 

Гистерорезектоскопия монополярная и биполярная

Существует два поколения гистерорезектскопов в зависимости от используемой энергии: старое поколение - монополярные и новое поколение - биполярные. Не вдаваясь в подробности скажу, что более современные биполярные гистерорезектоскопы по всем статьям лучше, они эффективнее и !!! безопаснее для пациента.

Монополярная гистерорезектоскопия предусматривает прохождение электрического тока через тело пациента, от режущей петли к базальному электроду. В этом нет ничего страшного, но всё таки больше ограничений по длительности процедуры, масштабам вмешательства и т.д. Монополярная гистерорезектоскопия проводится в жидкости, которая не проводит электрический ток. В нашей стране обычно используется раствор глюкозы. При длительной операци есть риск ухода большого количества этого раствора в кровеносное русло пациента, что может вызвать тяжёлые последствия. 

На смену моно- пришли биполярные гистерорезектоскопы. Они стали существенно дороже (как всё новое))), но гораздо удобнее и безопаснее. В них элетродуга замыкается в пределах двух частей самого инструмента, не проходя через ткани пациента. Это дало возможность работать в обыкновенной водной среде (физ. раствор) сведя к минимуму сопутсвующие риски. Возможное время операции увеличилось. Значительно улучшились пораметры резки. Это тоже самое, что резать великлепно заточенным лезвием - абслютно без усилий и под любым углом.  Одновременно с этим появились и новые FULL HD камеры и мониторы. Всё это в совокупности сделало гистеррезектоскопию более эффективной и точной процедурой выведя её на совершенно иной уровень. 

Скажу честно, что я сам начал заниматься гистерорезектоскопией всё таки с появлением биполярных резектоскопов.

Достаточно дважды прицельно исечь полип эндометрия при помощи биполярного гистерорезектоскопа, чтобы больше никогда не пытаться делать это кюреткой (выскабливанием). Это факт. 

Если у пациентки в репродуктивном периоде при гиперпаластическом процессе эндометрия применение гистерорезектоскопии (резекции эндометрия) всё таки ограничено, здесь мы в основном используем выскабливание, чтобы не повредить ростковый слой.  То у пациенток уже выполнивших репродуктивную программу электорорезекция эндометрия является методом выбора, особенно при рецидивирующих процессах. Гиперплазия эндометрия - утолщение слизистой на протяжении. Есть различные формы, но здесь это не важно.  А важно то, что вместо, например, удаления матки, при рецидивирующем гиперпластическом процессе эндометрия, можно провести резекцию (аблацию) эндометрия и остановиться. Ведь в отличие от выскабливания, где мы снимаем лишь функциональный слой слизистой, при резектоскопии мы срезаем и ростковый слой (представьте себе разницу между кошением травы и снятием дёрна). Банальные выскабливания у пациенток не планирующих более беременность и наблюдающихся по поводу гиперплазии эндометрия давно уже изжили себя. Более радикальная гистерорезектоскопия в данной ситуации позволит пациентке отказаться  (или снизить) медикаментозную нагрузку гормональными препаратами.

Надо заметить, что при раке эндометрия полученный после гистерорезектоспии материал ("стружки") эндометрия даёт нам важнейшую информацию о глубине инвазии (прорастания) злокачественной опухоли в подлежащие слои. Это позволяет лучше стадировать процесс и подобрать соотвтетсвущий объём операции. По результатм гистологического исследования обыкновенных соскобов получить эту информацию невозможно.  Не говоря уже о том, что материал полученный при гистерорезектоскопии будет получен прицельно, именно из подозрительных участков.

Гистерорезектоскопия при субмукозной миоме матки

Миомы бывают разные, в смысле разные по расположению, но самые неприятные из них - подслизистые или субмукозные.  Эти узлы быстро напоминают о себе пациентке являясь причиной обильных менструальных кровотечений и анемии. Деформация полости матки вызванная субмукозной миомой скорее всего будет причиной бесплодия мешая нормальной имплантации эмбриона.  Диагностика субмукозной миомы не представляет никаких сложностей во время УЗИ. Если диаметр узла не превышает 3-4см (по некоторым данным 5см) и его основная часть находится в полости матки то оптимальным решением здесь будет гистерорезектоскопия. Конечно лучше если операция будет выполнены биполярным резектоскопом. 

При более крупных узлах или при их смешанной локализации, то есть когда всё таки основная часть узла находится в стенке матки, а не в полости, лучше отдать предпочтение лапароскопической миомэктомии с дальнейшим послойным ушиванием стенки матки.  

Гистероскопия при диагностике бесплодия

Патология слизистой полости матки может быть причиной бесплодия, ведь именно эта ткань является неким "посадочным аэродромом", на который имплантируется эмбрион, чтобы продолжить своё развитие до родов. И эта посадочная площадка должна быть в полном порядке.  Именно поэтому, например,  накануне процедуры ЭКО добросовестные репродуктологи требуют от своих пациентов проведения гистероскопии. Они хотят быть уверены в том, что после переноса эмбрионов в полость матки у них будут все необходимые условия для прикрепления и развития.

Если, обследуясь по поводу отстутствия наступления беременности пациентка пришла к необходимости выполнения лапароскопии, лучше совместить её с гистероскопией. Это значительно оптимизирует процесс выявления возможных причин бесплодия не требуя ни дополнительной госпитализации, ни наркоза. Всё лучше делать сразу. Соотвтетсвенно, выбирая клинику для этого нужно обратить внимание есть ли в операционной техническая возможность проведения лапароскопии и гистероскопи одновременно.  

Большое значение в последнее время приобрела так называемая "офисная" гистероскопия. Всё дело здесь в толщине (диаметре) оптики. Современные технические возможности производителей позволяют изготавливать супертонкие объективы диаметром менее !!!3х мм.  Для их введения в полость матки не нужно расширять цервикальный канал шейки матки и пациентка не требует вообще никакого обезболивания. Таким образом,  эта процедура может производиться в амбулаторных условиях. Помимо чисто диагностической функции под контролем офисной гистероскопии можно проводить достаточно широкий спектр внутриматочных манипуляций - разделение синехий, удаление некрупных полипов, биопсия эндометрия и т.д. Здесь уже многое зависит от мастерства хируга и наличия соответствющего инструментария.