Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Протокол лечения эндометриоза

Протокол лечения эндометриоза принадлежит профессору Пули (prof. Jean-Luc Pouly, Cl-Ferrand, France)

Стоит внимательно отнестись к рекомендациям Жан-Люка Пули, так как он не только хирург, но и опытнейший репродуктолог и добросовестный учёный.

Стартовым этапом всегда является лапароскопия.  Уточняются характер и масштаб распространения заболевания.
Проводится удаление очагов, как было описано выше.

Эндометриоидная киста должна быть обязательно удалена. Причем ее капсула вылущена из ткани яичников полностью, так как от этого зависит вероятность развития рецидива. Работа с яичником требует особой аккуратности, чтобы не повредить овуляторный резерв в сохранившейся ткани. Аккуратность требуется и чисто механическая, при вылущивании капсулы кисты, и электрохирургическая. С целью остановки кровотечения применяется только биполярная коагуляция с мощностью не выше 35 ед, с короткой экспозицией, точечно и одновременным орошением водой.

Далее ожиданеие спонтанной беременности 6-8мес. Затем контроль состояния на предмет выявления рецидива. Далее, при отсутствии результата - два- три цикла стимуляции овуляции. Далее два -три цикла стимуляции овуляции уже с инсеменацией. При отсутствии результата - ЭКО. 

 Итак, если всё прошло удачно, вы нашли специалиста и первый обязательный этап лечения (операция) выполнен на должном уровне, то как мы говорили выше, благодаря нашим усилиям  порядка 30% пациенток могут рассчитывать на самостоятельную беременность (возможно и больше). 

Типичные вопросы по лечению эндометриоза при бесплодии

Вопрос №1: сколько имеет смысл ждать наступления спонтанной беременности после оперативной лапароскопии.

     Ответ: 6-8 месяцев, но небольше года. Большая часть спонтанных беременностей наступила в течении первого года после лапароскопии. 

Вопрос №2: А что делать тем пациенткам, у которых беременность так и не наступила в течении года после операции.

     Ответ: а). Сначала исключить рецидив. Иногда рецидивируют эндометриоидные кисты яичников (6-9%). Повторное появление инфильтрата крайне маловероятно, если, разумеется, он был удалён во время первичной операции. Целесообразность повтороной лапароскопии в целях лечения бесплодия не очевидна. Вероятность наступления спонтанной беременности после повторной лапароскопии не превышает 12,5%. Правда нужно учитывать качество первой операции: если она носила сугубо диагностический характер или была выполнена не в полном объёме - это не в счёт. Здесь повторная более качественная операция может существенно улучшить шансы пациентки.
Повторная лапароскопия оправдана с целью устранения эндометриоза, как источника боли. Повторно возникшую эндометриоидную кисту также лучше удалить.

                  б). Если признаков рецидива нет, пациентке можно рекомендовать проведение нескольких циклов стимуляции суперовуляции с инсеменацией или без в зависимости от качества спермограммы. Ожидаемый успех инсеменации– 13% (в некоторых исследованиях до 50%). Не так много, но это весьма дешёвая и доступная процедура. Можно провести порядка 3-4х циклов. Если результата нет – ЭКО.

Вопрос №3: Когда пациентке с эндометриозом сразу после лапароскопии можно рекомендовать ЭКО?

Ответ: а). При сложном  тяжёлом распространённом эндометриозе, когда проведение полномасштабной операции слишком опасно из-за высого риска тяжёлых интраоперационных осложнений. Либо, пациентка по субъективным соображениям категорическим против оперативного лечения.
              б). Операция проведена, но, основываясь на личном опыте, хирург признаёт неудовлетворительными (слишком низкими) ожидаемые результаты даже успешно проведённой операции. Такое бывает при исходно тяжёлом процессе с двусторонним поражением яичников, вовлечение труб, формированием эндометриоидного инфильтрата. 
              в). В том случае, когда помимо эндометриоза имеют место и иные факторы снижающие фертильность пациентки: её возраст, длительность бесплодия, низкое качество спермы, плохое состояние маточных труб, ей лучше сразу рекомендовать ЭКО.
              г). Пациентке больше 38 лет – независимо от мастерства хирурга и объёма проведённой операции ей лучше по окончании реабилитационного периода после операции рекомендовать ЭКО.

  Вопрос №3: В какой ситуации повторная лапароскопия всё таки оправдана?

Ответ: Вернуться к оперативному лечению лапароскопическим доступом можно и нужно при нескольких подряд неудачных попытках ЭКО. Либо в случае рецидива сопровождающегося выраженным болевым синдромом.

Важным является тот факт, что спустя три года после начала лечения совокупный процент беременностей у пролеченных пациенток превышает 70%. Это высокий показатель вселяющий определённый оптимизм, который демострирует, что совместными усилиями хирургов и репродуктологв можно всё таки победить это заболевание. Если около 30% забеременили сразу после лапароскопии, кто то после нескольких циклов стимуляции, кто то псоле инсеменации, кому то повезло после первой попытки ЭКО, а кому то только после второй - но через 3 года 70 из 100 женщин получают беременность. И этот процент был бы выше, но многие сходят с дистанции не дождавшись результата.