Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Лапароскопия при миоме матки

Лапароскопия при миоме матки.

Миомэктомия - операция со своей спецификой. Она состоит из двух этапов: выделение (вылущивание) узлов и ушивание раны на матке. Выделение узлов неизбежно сопровождается кровотечением, особенно на первом этапе от рассечение стенки матки до выведения узла в рану. От хирурга требуется скорость, решительность, иногда физическая сила.

Применяем ли мы метод "бескровной хирургии" при удалении миоматозных узлов??? - вот, едва ли не первый вопрос, что я получаю от пациенток с миомой матки, которым предстоит оперативное лечение лапароскопическим доступом. Ответ: да применяем, в тех случаях, когда это необходимо. Стоит отметить, что речь идёт о методике предложенной талантливым прогрессивным хирургом  Пучковым Константином Викторовичем. Его идея заключается во временном клипировании внутренних подвздошных артерий для снижения (временного прекращения) кровотока в матке и сокращении интраоперационной кровопотери. Это действительно эффективный метод, дающий отменный результат. Надо отдать должное этой идее, она принципиально расширила возможности лапароскопической техники в органосохраняющей хиругии при миоме матки, особенно при крупных образованиях. Однако мы решаем ту же задачу посредствам временного избирательного клипирования непосредственно маточных артерий, чтобы на время операции всё таки не обеднять весь бассейн малого таза, а воздействовать исключительно на матку. Сразу после окончания операции клипсы также снимаются с артерий и кровоток в матке восстанавливается. Производится эта процедура не всегда. При узлах, диаметр которых менее 8см, это нецелесообразно. Выделение крупных магистральных сосудов в малом тазу - это всё таки дополнительный этап операции, риск и время. Обладая специальным инструментами и хорошо отработанными навыками шитья можно достаточно быстро ушить ложе узла с тем же успехом прекратив кровтечение.

миома матки, лапароскопия, заряженная клипса

миома матки, лапароскопия, заряженная клипса

 

 

 

 

 

 

 

 

Клипсы на маточных сосудах слева

миома матки, лапароскопия, клипсы на маточных сосудах слева

Клипсы на маточных сосудах справа

миома матки, лапароскопия, клипсы на маточных сосудах справа

Так выглядит матка после удаления большого миоматозного узла (диаметр 12-14см) на фоне временного клипирования маточных артерий

миома матки, лапароскопия, матка после удаления большого миоматозного узла

Необходимо хорошее инструментальное обеспечение. Для надёжного захвата и удержания узла стандартные зажимы диаметром 5мм не подойдут. Нужен более стабильный захват, который возможен с помощью мощных 10мм зажимов.

 лапароскопия, мощный зажим 10 мм, установленный в центральный трокар

Такой зажим позволяет хирургу развить большее усилие, повышает эффективность всех манипуляций с узлом миомы на этапе его выделения. Для этого уже в начале операции мы устанавливаем в центре специальный трокар сменного диаметра VECTEC 12060 который позволяет нам работать интсрументами как 5мм, так и 10мм. Большую роль играют ножницы. Мы стараемся минимально использовать электрохирургию при миомэктомии для снижения термической травмы (ожога) тканей матки, поэтому острота ножниц приобретает первостепенной значение. Сейчас мы используем только одноразовые ножницы с закруглённым концом (VECTEC IC5 330). Они позволяют как рассекать элементы капсулы узла, так и смещать и оттеснять их с его поверхности спопобствуя "рождению" в рану. Узел миомы хотя бы наполовину диаметра выведенный в рану прижимает её края (тампонирует) останавливая кровотечение. Темп операции на этом этапе может быть несколько снижен. Но как  только узел окончательно отделён  - кровотечение снова возобнавляется. Начинается второй этап операции - ушивание раны. И вот тут снова просто принципиальную роль начинает играть трокар сменного диаметра.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Дело в том, что он позволяет нам быстро, буквально одним движением вводить в брюшную полость иглу до 40мм не разгибая её и также выводить после проведения нити. Стандартные 5мм трокары этого не позволяют. При этом мы не сталкиваемся с проблемой утечки газа из брюшной полости. Более того, клапанная чать трокара так устроена, что при погружении узлов пушером (спец. инструмент) и стягивании краёв раны  мы опять же не теряем объём из-за отсутствия утечки газа. Сейчас мы используем монофиламентный шовный материал - Монокрил. Такая нитка хорошо скользит в тканях не прорезая их, быстро рассасывается не обладая фитильным эффектом. При ушивании ложа крупного узла, особенно при наложении глубоких швов важно взять иглу большего диаметра, например 40мм. Она позволяет подхватить дно раны и не оставить гематомы. Тут опять же важна скорость и слаженность бригады, так как мышечный массив здорово кровит. После наложения глубоких швов рана "высыхает", и можно не торопясь сделать ряд поверхностных швов добившись аккуратного сопоставления краёв раны и окончательного прекращения кровотечения. На этом этапе можно взять иглу меньшего диаметра - не более 31мм.