Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Хирургическое лечение рака эндометрия

Хирургическое лечение рака эндометрия

Итак, при раке эндометрия более 90% пациентов операбельны. При чем без существенного вреда для всего организма.

Какова же тактика хирургического лечения?

Безусловно во время операции должен быть удалён полностью поражённый орган – в данном случае матка с придатками. Затем, удалённый препарат можно вскрыть прямо в операционной и оценить истинное распространение опухоли: измерить глубину прорастания в мышечную стенку, оценить вовлечение шейки, наличие или отсутствие поражения придатков матки. В зависимости от полученных результатов решить (скорее уточнить) вопрос о дальнейшем объёме операции, то есть лимфаденэктомии. Одновременно может быть произведена гистологическая экспресс-диагностика полученных тканей.

Однако на практике сейчас всё происходит несколько иначе. Дело в том, что при лапароскопии с технической точки зрения выгоднее начать операцию с тазовой лимфаденэктомии, то есть диссекции забрюшинных пространств и удаления лимфатических узлов в зонах вероятного метастазирования, что, безусловно, лучше для больной. Этот этап можно как раз назвать хирургическим стадированием. Удалённые лимфатические узлы подвергаются гистологическому исследованию в срочном порядке. Полученная информация помогает хирургу определиться с тем можно ли ему ограничиться в дальнейшем удалением матки, этап без которого в любом случае не обойтись. Либо понадобится выполнение и парааортальной лимфаденэктомии. Дело в том, что при отсутствии опухолевых клеток в тазовых лимфоузлах вероятность обнаружить их выше, «на следующей станции» по пути лимфогенного распространения - в парааортальных лимфоузлах, крайне мала.

Техническая же сложность удаления этой группы лимфоузлов (вдоль аорты), длительность операции, интраоперационные риски несопоставимо выше, поэтому оперировать здесь в профилактических целях нецелесообразно.

Идя от обратного, легко догадаться, что выявление во время предоперационного обследования поражения парааортальных лимфоузлов  (при МРТ например) автоматически указывает на необходимость максимально расширить объём операции без интраоперационного стадирования.

Нужно понимать, что возможности предоперационной диагностики сейчас достаточно серьёзны и, уже накануне, хирурги владеют достаточной информацией для определения тактики операции, которая потом лишь уточняется. Помните, мы говорили, о том что современные классификации позволяют нам уже на предоперационном этапе стадировать процесс и выбрать объём операции. Тем они и ценны.

Тем не менее, при поражении исключительно слизистой полости матки вероятность метастазирования в тазовые лимфоузлы не более 1%, а при поверхностном прорастании в стенку матки – не более 5%, поэтому расширение объёма операции до тазовой лимфаденэктомии  на этих стадиях неоправдано, можно ограничиться удалением матки с придатками.

Если есть сомнения, что процесс ограничен слизистой, то, не нанося существенный вред организму,  - не повышая риск послеоперационных осложнений и не утяжеляя течение послеоперационного периода лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, выполненная на первом этапе не только помогает стадировать заболевание, но и повышает качество лечения. Многое разумеется зависит от уровня хирурга. 

Выполнение лимфаденэктомии можно считать необходимым после того, как глубина прорастания опухоли в мышечную стенку матки превысит половину её толщины, то есть начиная с 1В стадии или будет доказано поражение шейки матки 2А-2В стадии. Это можно достаточно точно определить и до операции (УЗИ, МРТ с контрастированием).

 Однако при выборе объёма операции необходимо учитывать также и гистологический тип опухоли, степень её дифференцировки, наличие или отсутствие поражения сосудистых структур. Именно мультифакторность в оценке прогноза и выборе тактики лечения диктует нам отстранение от шаблонного мышления, делает бесценным опыт и интуицию специалиста, оправдывает коллегиальность.

 Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только диагностическое значение, но и улучшает результаты лечения в особенности:

  1. При неблагоприятном гистологическом характере опухоли (низкая степень дифференцировки, редкие типы рака, поражение сосудов)
  2. При 3-4 стадии заболевания

 Объясняется это тем, что только лучевая терапия не может обеспечить достаточный лечебный эффект при наличии метастазов в лимфоузлы. При этом качество проведённой операции приобретает принципиальное значение. Это снижает вероятность рецидивов после лучевой терапии до 10% против 57% у неадекватно прооперированных больных.

Результаты лимфаденэктомии могут быть использованы для дальнейшего планирования Лучеваой Терапии, а точнее отказа от неё при получении отрициательных результатов при гистологическом исследовании.