Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Миома матки и ретроцервикальный эндометриоз

Миома матки и ретроцервикальный эндометриоз. 

Есть ситуации, когда во время операции ты понимаешь, что весь твой опыт задействован без остатка, а приобретённые навыки работают как надёжные инструменты, которые ты берёшь с хирургического столика. Чувствуешь, что ни одной минуты за операционным столом ты не провёл напрасно и теперь, когда это потребовалось, всё твоё умение и интуиция работают на тебя, как дополнительные силовые установки. 

 У пациентки эндометроидная киста яичника, точнее рецидив эндометриоидной кисты с той же стороны спустя три года после проведённой ранее лапароскопии. Оперировали её не в Москве. Следом, разумеется гормональная терапия, куда ж без неё. Видимо уже во время операции было обнаружено распространение эндометриоза за пределы яичника, поэтому и назначили. Осуждать врачей, которые проводили первую лапароскопию по поводу эндометриоидной кисты нельзя. Они сделали всё что могли и всё что умели. Вылущили капсулу кисты. Идти дальше не было возможности, для этого просто нет технических условий в большинстве стационаров. 

Что ж мы часто оперируем рецидивы эндометриоза, это всегда сложнее, чем оперировать в первый раз, но выполнимо. Но тут ситуация сложнее. Помимо эндометриоидной кисты у пациентки множественная миома матки. Да не просто миома, а два миоматозных узла около 4х см в диаметре расположенных интерстициально-субмукозно. Это такие узлы миомы, которые снаружи во время лапароскопии не видны, они «спрятаны» в толще мышечной стенки матки, но они деформируют полость матки. Узлы миомы с такой локализацией становятся причиной обильных менструаций и делают невозможным наступление беременности. Даже одного такого узла миомы достаточно, чтобы осложнить жизнь хирургу, а тут два. Да ещё в сочетании с рубцово-спаечным процессом наверняка развившимся из-за рецидива эндометриоидной кисты. Специалисты УЗИ предупреждают нас, что оба узла расположены рядом, низко, вероятнее по задней стенке. 

Пациентке 40. Второй счастливый брак. Нам нужно удалить эндометриоидную кисту, и миомы матки конечно. Про себя решаю, что ситуация и без того сложная, что даже если там есть эндометриоидный инфильтрат его придётся оставить. Нужно постараться не углубляться. Увеличенные размеры матки не дадут нам нормально работать в позади-маточном пространстве. Там просто места не будет. Велик риск осложнений. Мы не всесильны. 

Интраоперационно вот такая ситуация: конечно рубцово-спаечный процесс в области первых придатков, там где эндометриоидная киста. Но левые придатки в порядке. Это делает ситуацию перспективной. Матка увеличена за счёт миомы, но не фатально. Однако после мобилизации правого яичника и дренирования эндометриоидной кисты нам становится ясно, что эндометриоз уже распространился на правую крестцово-маточную связку, её деформация привела к прирастанию передней стенки прямой кишки к задней поверхности матки на значительном протяжении. Они как будто срослись. Мои наихудшие предположения подтвердил специалист УЗИ (исследование выполняется прямо в операционной): доступ к узлам миомы закрыт прямой кишкой. А отделение прямой кишки означает необходимость выделения и иссечения всего массива эндометриоидного инфильтрата. Короче это ещё часа полтора работы. Но, ничего не поделаешь. Мы это умеем, и вот как раз здесь наше умение как нельзя кстати. 

Рубцово-спаечнный процесс вокруг эндометриоидной кисты правого яичника

Далее всё стандартно. Мы вылущиваем капсулу эндометриоидной кисты. На наше счастье там остаётся достаточно здоровой ткани. Приходится правда «подсобрать» яичник несколькими швами, но так всегда бывает когда оперируешь рецидив. Далее яичник подвешивается и мы приступаем к диссекции подъяичниковой ямки. Там нужно открыть правый мочеточник, выделить гипогастральный нерв и начать выделение эндометриоидного инфильтрата. Здесь он имеет форму плотной корки, но по мере приближения к крестцовое-маточной связке корка превращается в некое подобие опухоли. Теперь нужно сделать диссекцию по обе стороны от сращения прямой кишки с маткой - здесь сохранилась рыхлая жировая ткань, которой можно воспользоваться для выполнения парарктальных проходов. Затем можно приступать к отделению кишки. Продвигаясь миллиметр за миллиметром, заходя справа и слева, каждый раз высматривая «правильный слой» мы буквально отрезаем кишку от матки, от той самой поверхности на задней стенке матки, где понадобится делать разрезы для извлечения узлов миомы. Кишка отделена и матка свободна. Ну теперь уж мы и сам инфильтрат уберём. Ещё немного диссекции и после отделения от задней стенки шейки и свода влагалища в нашем распоряжении довольно массивный фрагмент патологической ткани, которая как репейник сидела между шишкой и влагалищем пациентки, причиняя ей нестерпимую боль. 

Ещё раз вызываем специалиста УЗИ и с его «наводкой» определяем оптимальную зону для разреза. Разрез должен приходиться прямо над миоматозным узлом и идти по наименьшей траектории, чтобы не травмировать здоровые ткани матки. Я вижу перед собой сразу два монитора: один большой цветной - наш лапароскопический, и второй блёклый чёрно-белый - УЗИ. Но наша судьба решается на втором блёклом мониторе, где я вижу лишь тени своих инструментов скользящих по поверхности тёмного шара (матки), а внутри этого шара как будто два грецких ореха. Вот это и есть узлы миомы и их нужно убрать. 

Вот выбрана зона, разрез, из которого начинает подкравливать, и в толще мышечной ткани я начинаю пальпировать зажимом уплотнение. Ага!!! Немного расширяем рану тупо разводя края и захватываем узел. У нас надёжный мощный 10мм зажим. Теперь он никуда не денется. Но где же второй? Я надеялся, что они рядом и мы сможем убрать оба узла миомы через один разрез. Но нет, после вылущивания первого узла вторая миома в ране не определяется.  Зашиваем в два ряда первый разрез. Опять УЗИ. Разрез для достижения второго миоматозного узла должен пройти так, чтобы не повредить швы от предыдущего. Выбираем такое направление и также достигаем и захватываем второй узел миомы. И эта миома извлечена. Зашиваем второй разрез.

Первый узел миомы

Второй узел миомы

 За чаем в ординаторской после операции мне приходи в голову мысль, что спустя не очень продолжительное время, по мере роста узлов миомы и увеличения матки операция стала бы просто невыполнима. Замкнутый круг: узлы миомы удалить невозможно, доступ к ним закрыт эндометриоидным инфильтратом и сращениями с кишкой, но и эндометриоз становится неоперабельным из-за больших размеров матки. Места для манёвра нет. Одно держит другое, одна болезнь как будто охраняет другую.  Значит у пациентки был шанс и мы его реализовали.