Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Миома матки с шеечным расположением.

Миома матки с шеечным расположением.

Мы встречаем пациентку с Дальнего Востока. Она пролетела 8 часов, пересекла 8 часовых поясов не просто так. Мы должны сделать ей операцию не совсем обычную. Женщине 44 года и у неё множественная миома матки. Она планирует беременность, так как детей у неё пока нет. Значит речь идёт об органосохраняющей операции, то есть о миомэктомии. Более 6 узлов миомы по УЗИ, один из которых до 8см в диаметре. Но не это главное. У неё есть крупный низко-расположенный узел миомы около 6см, и вот удаление именно этого образования вызвало столько проблем и дискуссий по месту жительства. Тут имеет значение и близость к сосудистому пучку, и к просвету цервикального канала, и просто психологический барьер перед выполнением нетипичной задачи, связанной с редким необычным расположением узла миомы. Нужно правильно понимать психологию обычного врача "городской больницы": выполнение органосохраняющей операции у пациентки в 44 года при множественной миоме кажется сомнительным решением в принципе, но выполнение нестандартной рискованной миоэктомии - вообще абсурд. Ведь шанс на беременность невелик. Да, у неё нет детей, но надо реально смотреть на вещи.     Чем отличается наш подход и что нас выручает в подобной ситуации. Во-первых, у нас нет потока пациентов и какого то плана по количеству операций, которым обременены большинство наших коллег в муниципальных клиниках. Мы можем возиться по несколько часов с одной пациенткой. Во вторых, адресное обращение за помощью именно ко мне, личная просьба пациента, осознанный самостоятельный выбор специалиста и вера в его возможности, проделанный путь, - всё это заставляет меня добросовестно рассмотреть все варианты лечения, даже мало реальные. В-третьих, мы абстрагируемся от возраста. Да, узлов миомы много, но разве не могло такое случиться с пациенткой в 26 лет? И тогда мы бы тоже так легко советовали ей удаление матки?

Наконец, в-четвёртых, мы расщепляем сложность предстоящей операции: основная часть миоматозных узлов расположена всё таки типично, их удаление - рутина, просто это потребует времени. Но здесь нет ничего необычного. А удаление единственного низко-расположенного узла миомы, если бы он был один, уже не кажется столь сложным. Вообще, не так важно расположение узла, сколь его размеры. Всё таки лапароскопический доступ позволяет контролировать ситуацию при удалении миоматозного узла 5-6см как бы он ни был расположен, просто нужно иметь соответствующие инструменты и навыки. Если бы узел миомы был значительно крупнее - нужно было думать и, возможно, отдать предпочтение полостному доступу. Мой опыт показывает, что низко-расположенные прешеечные узлы (в непосредственной близости от шейки матки), особенно по передней стенке вылущиваются с определёнными трудностями обусловленными выраженным фиброзом капсулы. К тому же, во время таких операций здорово кровит. В то время как шеечные узлы миомы «выскакивают» как яичко вкрутую из скорлупы, если его обдать холодной водой. Но шеечные узлы миомы я удалял только трасвагинальным доступом. Да и где уверенность, что эта миома матки имеет именно шеечное расположение.

 По приезду мы делаем у нас УЗИ в моём присутствии: всё как мы и предполагали, только общее количество узлов более 10ти. Низкий миоматозный узел по передней стенке шейки матки с переходом на левое ребро до 6ти см. 

Во время лапароскопии матка вся испещрена миоматозными узлами, насчитываем до 13 штук, но в основном они некрупные и поверхностные. Однако и эту мелочёвку нужно убрать, и все раневые поверхности ушить, а это время. Есть серьёзный удвоенный узел по задней стенке с переходом на дно до 8см. Его удалять даже приятно - матка сразу заметно уменьшается в размерах после удаление такой миомы и начинает напоминать нормальный орган. Шитья много, но края ран сопоставляются нормально. 

И вот, напоследок, остаётся шеечный узел миомы. Прежде всего устанавливаем в матку манипулятор и проталкиваем её вглубь, чтобы получить нормальный доступ к нижнему сегменту и полюсу миоматозного узла в том месте, где над ним нужно будет рассечь ткани. Манипулятор приходится очень кстати, ситуация меняется заметно и в лучшую сторону. Теперь вся миома у нас в руках. Отодвигаем мочевой пузырь, как при гистерэктомии, то есть отделяем его от миоматозного узла. Нам становится доступна выбухающая  поверхность. Нужно делать разрез, но весьма аккуратно, капсула может очень хорошо кровоснабжаться, маточная артерия рядом. Нужно работать именно на самой матке, на поверхности узла миомы, вытягивать его, но не «зарываться» в параметрии, где много вен и близко левый мочеточник. Для этого есть мощный зажим, который пойдёт в ход, как только капсула миомы будет рассечена и узел покажется в ране. Мощным зажимом можно развить достаточное усилие при вытягивании на поверхность узла миомы. Осматриваем поверхность образования после отделения мочевого пузыря, выбухание очень похоже на саму миому, но чутьё подсказывает, что это только капсула узла, в которой просвечивают сосуды. Вот их то мы трогать не будем. Выбираем направление разреза, чтобы было удобно зашивать и в обход сосудов. Аккуратно рассекаем следующий слой капсулы и из под неё появляется нетипично гладкая поверхность уже самой миомы, как будто моллюск в морской раковине - да, это именно шеечный узел. Он как будто сам рождается на поверхность, мы только помогаем, раздвигая края раны. Основанием узел фиксирован к дну раневой полости. При окончательном отделении вскрывается какое то пространство - возможно это и есть просвет шеечного канала, так как там слизь. Миому удаётся вылущить в несколько движений. А страхов то было!!! Далее отдельным швом зашиваем отверстие на дне раны и проверяем зондом: его не видно в ране и он свободно проходит по каналу в шейку. Значит всё ок, канал шейки не прошили. Можно далее зашивать рану. Но перед этим я обращаю внимание на нижнюю стенку раны - она подозрительно гладкая и держит форму. Нет ли там ещё одного узла миомы? Но по УЗИ нам давали только один УЗЕЛ. Проверяю руками - вроде ничего нет, пальпирую только саму шейку. На всякий случай делаем интраоперационное УЗИ - миоматозных узлов больше нет. Можно всё зашивать. 

В два ряда закрываем рану и накрываем брюшиной - перитонизируем. Получается весьма неплохо. Ну что ж, через 4-5 мес всё заживёт, а там кто знает. По крайней мере мы свои обязательства выполнили и человек не зря так долго к нам летел.