Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Всё будет элементарно

Всё будет элементарно

Вот ещё один интересный случай на тему миомы матки. Напряжённость сюжета здесь незначительная, но некая интрига в любом случае присутствует.

Я консультировал пациентку с миомой «после сорока». По тем данным, которые она предоставила мне на консультации, а это прежде всего данные УЗИ, у неё несколько миоматозных узлов, один из которых крупный, около 7-8см, но не в нём дело. А дело в том, что есть ещё один узел размером с 2,5см значительно деформирующий полость матки. Такие интерстициально-субмукозные (подслизистые) узлы миомы приводят к увеличению интенсивности и продолжительности менструальных кровотечений, то есть к классическому симптомокомплексу, о котором мы знаем ещё из учебника по гинекологии для 4го курса. Учитывая это обстоятельство и возраст пациентки я уже приготовился разразиться праведной тирадой о пользе радикальных операций при множественной миоме матки, но не успел я открыть рот, как увидел в её глазах такую мольбу о «пощаде», что сразу понял - простых решений здесь не будет, об удалении матки речи быть не может.

Итак мы готовимся к органосохраняющей операции. С чего начать – конечно с повтора УЗИ. Исследование даёт интересный результат: специалист УЗИ заверяет меня по телефону, что ситуация мол очень удачная для миомэктомии, так как тот самый заковыристый подслизистый узелок сидит прямо под большим узлом, таким образом удалив крупный узел миомы мы тут же наткнёмся и на меньший. Я знаю, что на операции часто бывает всё не так как на УЗИ. Специалист видит ситуацию на мониторе в одной плоскости, но не факт, что мы окажемся именно в ней. На самом деле мы можем столкнуться с весьма непростой ситуацией: удалив больший миоматозный узел мы можем не найти в кровоточащей ране маленький узел, который, к тому же, значительно погружён в полость матки. Раневая ниша имеет рыхлые стенки, это разволокнённая пропитанная кровью мышечная ткань. Найти, например, обломок иглы в ране, если она сломается при ушивании (не дай Бог!!!) во время лапароскопии невозможно, да и при открытой операции не просто. Такой опыт у нас имеется. К тому же зияющая рана будет изрядно кровить и время на поиски чего бы то ни было у нас будет ограничено. Мы часто оперируем пациенток с множественной миомой матки и используем для поиска некрупных узлов миомы УЗИ прямо во время лапароскопии. Но исследование выполняется после того как видимые узлы удалены и раны на матке зашиты. То есть кровотечение из ран остановлено. На проведение ультразвукового исследования нужно всё таки время. А здесь, если мы сразу не увидим маленький узелел нам придётся его выполнять при незакрытой ране, то есть на фоне кровотечения. Это нереально. Если же мы сначала ушьём матку после удаления крупной миомы и потом примемся за поиски посредствам УЗИ, то не исключено, что нам придётся распарывать собственный шов, а это уж совсем никуда не годится. Оставить же это проклятый узел – значит свести к нулю результат всей операции, так как проблему кровотечений мы не решим.

Положившись на русский авось , то есть на собственный многолетний опыт, технические возможности современной лапароскопии, данные нескольких УЗИ, - мы решили попытаться выполнить органосохраняющую операцию.

Начинаем с небольшой разминки - удаляем среднего размера субсерозный узел исходящий из дна матки. Это происходит на автоматизме, а пока работаем уже приглядываемся к следующему, более крупному миоматозному узлу. С его обнаружением проблем не возникло, так как он выполнял всю переднюю стенку матки с переходом на нижний сегмент. Несмотря на то, что его размеры не требуют каких то манипуляций с сосудами (до 8см) мы решили всё таки заклипировать маточные артерии в самом начале операции на случай если всё таки придётся возиться в ране. Времени это много не занимает, а результат может иметь решающее значение.

Пациентка, кстати, до операции принимала разрекламированный сейчас препарат для лечения миомы. Узел не уменьшился и на качестве вылущивания это лечение не сказалось, скорее наоборот. Но, так или иначе, минут за пять нам удалось вывести основную часть узла в рану и здесь мы решили действовать немного медленнее: понятно, что эту миому мы удалим без проблем, но вот нужно не пропустить второй узел. Постепенно отделяя узел от капсулы я исследую кончиками ножниц ткани вокруг миомы в поисках типичного уплотнения, но нет… ничего нет. Так мы постепенно доходим до нижнего полюса узла и, о чудо, прямо в непосредственном контакте с ним второй, как гондола под дирижаблем, подслизистый узел. Весь конгломерат аккуратно отделяем от тонкой мембраны отделяющей полость матки от мышечного слоя и миома скатывается под матку. Да, действительно, искать в такой ране маленький миоматозный узел было бы утопией, и кровит всё таки, несмотря на заклипированные артерии. Но сейчас это уже не страшно. Рана быстро ушивается в три ряда отдельными швами и матка начинает напоминать нормальный орган. Кровотечение прекращается. Мы находим ещё пару некрупных поверхностных узлов и, удалив и их заканчиваем операцию.

Первое, что делаю выйдя из операционной – звоню специалисту УЗИ отчитаться о проделанной работе.

- Вы оказались правы, узлы миомы действительно контактировали друг с другом, спасибо за совет. В ответ назидательным тоном, которым Винипух голосом Леонова разговаривает с Пяточком слышу поспешное радостное и беспечное: ну я же говорила, всё будет элементарно.