Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Значение УЗИ во время лапароскопической миомэктомии

Значение УЗИ во время лапароскопической миомэктомии

Меня иногда спрашивают, каким должен быть набор инструментов для выполнения миомэктомии, в данном случае лапароскопической. Я ремесленный человек, поэтому не прочь поговорить о разных железках и охотно рассказываю. Рассказываю о том, что операция состоит из двух этапов: непосредственно вылущивание узла и ушивания матки. И вот если на первом этапе основную роль играет мощный 10мм зажим типа «пулёвки» для надёжной фиксации узла, и ножниццы, чтобы кончиками снимать с поверхности миомы элементы капсулы одновременно рассекая их слой за слоем. То для второго этапа нужны иглодержатели и хорошие нитки. Лучше конечно пользоваться монофиламентной нитью, например монокрилом на двух иглах – более массивной 40мм, для того, чтобы наложить несколько глубоких швов с подхватом дна раны и 31мм – для последующих слоёв. Нужен конечно специальноый трокар сменного диаметра, через который сначала вводится тот самый зажим, а потом через него погружаются иглы и узлы. И так далее, и тому подобное…

Но вот сейчас я могу точно сказать, что если вы серьёзно и много занимаетесь удалением миоматозных узлов лапароскопическим доступом в операционной нужен ещё аппарат УЗИ, ну и конечно тот, кто умеет им пользоваться.

Почти год мы не могли определиться с пациенткой что мы будем делать с её миомами, коих то ли 5 то ли 6 и одна из них около 10см: либо удалим вместе с маткой, либо пойдём сложным путём… В 42 года решение даётся непросто. В конце концов окончательный выбор в пользу миомэктомии. Ну что же, главное, чтобы человек точно знал, что ему нужно. Хоть беременность больше и не планируется (хотя кто же может в этом поручиться), но удаление матки не рассматривается.

На УЗИ крупный низкий субсерозный узел 10см по передней стенке по средней линии, и ещё три интрстициально-субсерозных по 3-4см. «Руками» матка большая, но у пациентки широкий таз и рост более 170см. Уже во время операции видно что крупный узел практически субсерозный, ткани над ним немного, поэтому можно контролировать гемостаз по месту, то есть обойтись без клипирования артерий. Стажёров у нас в операционной нет, поэтому без лишних демонстраций – будет проще и быстрее. Быстрым шитьём всё скомпенсируем.

Сразу определяется второй узел миомы по задней стенке ближе к дну – не потеряешь. Но где то должны быть ещё два, и вот их не видно. Ну да ладно. Удалим пока те миомы, что видны, а там посмотрим.

Наибольший узел по передней стенке

Второй субсерозный узел по задней стенке

Первый максимальный узел кровоснабжается неплохо, пока возились с ним грешным делом даже подумал, что может и нужно было артерии заклипировать, хотя боковым зрением вижу, что в банке «отсоса» дно не закрыто, а мы уже самый кровавый этап прошли. У страха глаза велики. Чудесен тот момент, когда после решительного движения монополярным крючком по поверхности матки, ловли кровоточащих сосудиков биполяром, нескольких агрессивных захватов и выкручиваний зажимом с одновременной «подсечкой» ножницами волокон капсулы, узел начинает рождаться из раны и ясно, что схватка выиграна. Теперь мы контролируем ситуацию. Ещё несколько движений и крупный плотный массив опухоли выталкивается на поверхность. Теперь нужно быстро шить.

При рассечении миометрия над узлом у нас в отдельный слой выделилась пузырно-маточная складка. Ну и хорошо. Дополнительный ряд швов не помешает.

Ушивать рану после удаления крупного узла миомы не сложно, так как там есть где развернуться с иглой. Нужно просто не торопиться, следить, чтобы нитка не запуталась и протягивать её по необходимости. Двумя швами мы закрываем углы зияющей раны. Здесь нужна игла 40мм. И потом средний шов закрывает середину – кровотечение останавливается. Далее размер иглы меняется на 31 мм и можно творчески подойти ко второму ряду швов, который, как мне кажется играет основную роль в создаваемой конструкции будущего рубца на матке. В данной ситуации у нас есть возможность даже выполнить перитонизацию.

Шов после первого узла до перитонизации

А таким был сам узел

Также мы удаляем второй узел по задней стенке и… собственно всё. Далее операция останавливается. Мы не можем найти ещё два узла. Они точно есть. Нет, можно их конечно оставить, но они не такие маленькие – 3- 4см, к тому же они будут расти. И уж я точно знаю, что при первом же УЗИ по месту жительства после лапароскопии пациентке будет заявлено, что её оперировали шарлатаны и миомы остались, и вообще всё очень плохо, потому что «нужно было делать всё нормально, разрезом, и нужно было пить гормоны, и вообще не нужно было ехать в Москву». Нет уж, мы не можем дать почву для такой дискредитации лапароскопии, узлы нужно найти и удалить во что бы то ни стало. У нас есть аппарат УЗИ, прямо в операционной и человек, который умеет им пользоваться. Самое время воспользоваться его помощью. Мы зовём Евгения Анатольевича Белолапотко, хотя я сам до конца не верю, что в этой матке можно сейчас что то ещё найти, после того, как мы её практически пополам разрезали и сшили. Уж больно будет неоднороден миометрий))) Но для всего нужен специалист. Он пришёл и за три минуты нашёл эти узлы миомы и «навёл» нас на них выбрав оптимальную точку на поверхности матки в проекции узла для разреза. Даже забавно делать разрез, углубляться в миометрий «вслепую» и!!! находить там узел, в том месте, где никак невозможно было предположить наличие миомы. Это напоминает поиск трюфелей, но не с помощью собаки. Собаки у нас пока нет.

Мы удалили в общей сложности столько узлов миомы, сколько было исходно посчитано при УЗИ накануне операции, то есть пять.

А вот таике узлы миомы без УЗИ уже не найти