Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Миома матки и эндометриоз в 40.

 Миома и эндометриоз в 40.

У меня на приёме пациентка 40лет. Её нужно оперировать, так как в передней стенке матки миоматозный узел размером с грецкий орех. Не очень крупный, но ведь угораздило его вырасти прямо на границе с полостью матки. Такая миома спокойно жить никому не даст, так как станет причиной обильных продолжительных кровотечений, а впоследствии и анемии. Если внимательно расспросить пациентку, то симптомы этого состояния уже появляются. Убрать такую миому посредствам гистерорезектоскопии не слишком удачное решение – половина опухоли останется в стенке. Нужна лапароскопия. Но и при лапароскопии найти этот узел (вернее место для разреза) тоже не просто, так как он никак не деформирует стенку матки снаружи и сидит себе в самой сердцевине, как косточка в персике. На этот случай есть УЗИ, которое мы сейчас часто выполняем прямо во время операции. Как средство навигации при поиске вот таких некрупных миоматозных узлов оно очень эффективно.

Но на этом наши проблемы не заканчиваются. У пациентки двусторонние эндометриоидные кисты по 2-3см, с которыми она наблюдается ни год и не два. А это значит, что помимо кист там непременно имеет место распространение эндометриоза за пределы яичников, стаж заболевания велик. По опыту нам известно, что после 35 лет простых операций по поводу эндометриоза не бывает. Сами по себе эндометриоидные кисты это всего лишь метка. У пациентки скорее всего есть и инфильтративный эндометриоз. Осмотр многое покажет, но и без осмотра ясно, что случай непростой. Непростой прежде всего своей неоднозначностью.

С формальной и сугубо рациональной точки зрения нужно готовить пациентку к радикальной операции. Ребёнок у неё есть, показаний в принципе достаточно. У меня в голове уже готов спич о неприемлемых рисках, технической сложности и продолжительности органосохраняющей операции. Но она к нам пришла не для этого. Это видно с первого взгляда. Передо мной не пациентка, но женщина. Она хорошо выглядит, если не считать усталости во взгляде, которая свойственна всем москвичам, одета со вкусом, держится прямо, с достоинством. Ей 40, но это мало что значит. Идём дальше с расспросами – второй брак, в котором общих детей нет. Если расценивать операцию как подготовку к беременности, то степень её тщательности должна быть очень высокой. Нужно ли это?!!! Я мысленно представляю себе рубцово-спаечный процесс в позади-маточном пространстве вызванный тяжёлым эндометриозом, мобилизацию кишки, диссекцию мочеточников, выделение нерва и артерии и постоянный страх ранения крупных вен. Не один из этих этапов упразднить не получится. Ради чего?! Велик ли шанс на спонтанную беременность?! Но всегда остаётся ЭКО. Правда для ЭКО вроде как не нужно так глубоко закапываться, вроде как не влияет наша работа на результаты ЭКО (сложно в это поверить, но специалисты ЭКО нас в этом уверяют не первый год).

Я начинаю чувствовать себя железнодорожным стрелочником в оранжевом жилете поверх телогрейки, ушанке и с молоточком на заброшенном полустанке. Место неприметное, но с него можно отправить состав в спокойный тихий тупик, а можно оставить его на главной магистрали.

Чего хочет сама женщина? Но она ведь не знает всех сложностей и рисков, чтобы выдать нам однозначное взвешенное решение. А нам оно ох как нужно: одно дело удовлетворять капризы, а другое дело заниматься чем то настоящим. Нам мотивация тоже очень нужна. С надеждой спрашиваю про болевой синдром, как дополнительный довод в пользу более масштабной операции, но человек видимо терпеливый и даже эндометриоз ему не по чём: боли есть конечно, но не то чтобы уж очень сильные.

Ладно, операция всё равно нужна, определяем дату, а объём оставляем для обсуждения, благо, время ещё есть.

За несколько дней до операции звонок: «…Вы знаете, я долго думала…, ну…, я бы всё таки хотела ещё попробовать». Что именно попробовать переспрашивать глупо и бестактно.

Во время операции всё не так плохо. Миомы действительно без УЗИ не видно, но включив аппарат место разреза для извлечения узла сразу становится очевидным. Это немного сложно для хирурга рассекать совершенно здоровые ткани поверив в картинку на блёклом чёрно-белом УЗИ-мониторе поодаль от операционного стола. Но вот в глубине кровоточащей раны что то плотное округлое. Захватываем мощным зажимом – он, узел. Действительно миома с субмукозным компонентом, на полюсе узла небольшой островок слизистой полости матки. Без вскрытия полости не обошлось, но это не страшно. Просто нужно всё аккуратно зашить. Положить глубокий мышечный шов в узкой раневой нише не так просто, сложно развернуться даже с небольшой иглой. Но одного шва достаточно. Ещё два поверхностных - и рана закрыта.

Что же далее, а дальше в заднем отделе сросшиеся яичники, инфильтративное поражение крестцово-маточных связок, рубцовые сращения между передней стенкой прямой кишки и шейкой матки. Алгоритм этих операций уже хорошо отработан. Вся фишка в том, что нельзя пропустить ни один из этапов – пропустишь, перескочишь и придётся к этому возвращаться, не пустит тебя дальше болезнь. Эдакий процесс самоисключающий даже попытку схалтурить. Поэтому шаг за шагом параректальная диссекция, мобилизация кишки, диссекция мочеточников с двух сторон, выделение поражённого заднего параметрия (слава Богу глубокого поражения клетчатки таза нет), и, наконец, иссечение эндометриоидного инфильтрата. Всё прошло неплохо.

Уже дома спустя часа четыре звонок из клиники: пациентка не может размочиться, нам придётся поставить на ночь катетер. О, кто не хирург, тот не знает этих неприятных ощущений, не возможно от них избавиться даже за 15 лет работы. Функция мочевого пузыря во время таких операций может пострадать из-за того, что вместе с поражёнными тканями иссечены мельчайшие веточки нервных сплетений. Обычно со временем всё восстанавливается. Судорожно прокручиваю в голове операцию: латеральнее мочеточников не ходили, гипогастральные нервы видели и сохранили – что ещё может быть причиной блока мочевого пузыря??? Утром многое будет понятно. Будет также понятно готова ли была пациентка временно пожертвовать нормальной функцией мочевого пузыря ради борьбы с эндометриозом, настоящей борьбы.

У нас грамотные сёстры, всё понимают. К моему приезду катетер уже удалён два часа тому назад. Сейчас будет момент истины. С замиранием сердца захожу в палату, делаю лицо умно-начитано-внимательного доктора: как ваши дела? Всё хорошо?

- Да всё неплохо, спасибо, как всё вчера прошло, долго со мной возились? Я ничего не помню, представляете!!!

Думаю про себя: ещё бы вы помнили что нибудь, анестезиолог у нас опытный. Аккуратно осматриваю расспрашиваю и как бы вскользь, эдак случайно: кстати, а как у нас дела с мочеиспусканием?

- А, с мочеиспусканием? Я уже раза три сходила. А что?

Контролировать выражение своего лица становится невыносимо сложно. В такие моменты не нужно никаких гонораров. Хочется вынести пациентку из клиники на руках и чтобы музыка звучала отовсюду.

Блок пузыря был временным, просто длительность операции сыграла роль.

Спустя неделю случайно встречаю пациентку в коридоре, она пришла закрыть больничный. Её не узнать. Сейчас только обращаю внимание, что она действительно весьма интересная женщина. Нет, всё не зря, стрелка была поставлена в правильном положении.