Лёвшин
Филипп Александрович
Специалист по оперативной
лапароскопии в гинекологии
г. Москва
  • личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Всё об эндометриоидных кистах яичников

Всё об эндометриоидных кистах ячиников

Эта статья не случай из практики, но анализ уже сотен случаев. Мы поговорим об очень важной проблеме, об эндометриозе яичников, точнее об эндометриоидных кистах яичников. Тема эндометриоиза обширна, поэтому мы сразу ограничили круг обсуждаемых вопросов выбрав в качестве главной темы именно кисту и всё что с ней связано. Важность обусловлена чрезвычайной распространённостью этого поражения, бесплодии, которое как правило возникает при эндометриозе и опасности вовлечения смежных органов. По специфике изложения материала на нашем сайте прослеживается определённая лечебная позиция в отношении эндометриоза. Она заключается в ставке на хирургию, пусть сложную и продолжительную, но единственно эффективную. Напротив, к консервативному лечению эндометриоза я отношусь без оптимизма. Мы не назначаем нашим пациентам никаких препаратов ни до не после лапароскопии, но не у всех наших коллег есть такая возможность. Данная позиция основывается на личном хирургическом опыте и научной концепции «французской группы», в контакте с которой я нахожусь с 2002 года. Чтобы избавиться от тенденциозности и пробудить ваше внимание мы используем проверенный метод применения нескольких провокационных заявлений. Итак…

Эндометриодных кист яичников, в том виде, в котором их себе представляет большинство специалистов и пациентов практически не существует. Эндометриоидная киста яичника, как самостоятельная патология - это иллюзия. Скорость избавления от этой иллюзии прямо пропорциональна росту эффективности лечения этого заболевания.

Рецидивирование эндометриоза, которым так всех пугают - по большей части миф, который выгоден для увеличения рынка сбыта медикаментов и оправдания некомпетентной хирургии. И часто встречающееся повторное появление эндометриоидных кист не исключение, а как раз пример из этой серии. Вероятность рецидива эндометриоидной кисты яичника можно значительно снизить, но нужно делать это во время операции, а не потом. «Потом» - это отложить «рецидив», но не предупредить.

  Следует осторожнее относиться к «новейшим технологиям» и в самой хирургии. Роботы, лазеры, плазма… Инструменты для успешной хирургии эндометриоза уже созданы и они достаточно просты. Главный ресурс в лечении эндометриоза, освоение которого сулит значительные успехи - это повышение прежде всего индивидуального технического уровня специалистов по лапароскопии и создание более или менее благоприятной «среды обитания» в операционной.

И ещё, судьба многих наших пациенток была бы куда проще если бы они проявили больше решительности и действовали быстрее при поиске хорошего хирурга. Время наблюдения, а не диаметр кисты имеет значение.

Теперь отвлечёмся немного от чисто медицинской тематики на более общие вопросы.  Будущее нашего здравоохранения за платёжеспособным средним классом. Да-да! И все проблемы сейчас именно из-за малочисленности этой ценнейшей части населения, плотность которой неравномерна на просторах нашей необъятной страны и катастрофически снижается по мере отдаления от МКАДа.

Формула проста: определённый уровень внутренней культуры человека наделяет его возможностью принять ответственное участие в выборе специалиста, а интеллект и профессиональные навыки позволяют заработать средства достаточные для оплаты труда этого специалиста и расходов связанных с эксплуатацией оборудования, инструментария, использования медикаментов. Именно взвешенный обдуманный выбор специалиста опирающийся на платёжеспособность порождает спрос на «сверхпопуляционную» плановую медицину. А вслед за спросом, если следовать классикам, появится и предложение. Примером тому может служить Москва с её колоссальным по своему разнообразию предложению медицинских услуг, качество которых весьма конкурентноспособно в сравнении с западными примерами. К чему я собственно об этой «политэкономии»? - А по двум причинам. Во-первых, потому что помимо своей непосредственной работы в операционной мне хочется быть ещё чем нибудь полезным пациентам и своим добросовестным коллегам-врачам. Проводя небольшой ликбез среди нашей целевой аудитории я способствую формированию этого «умного» спроса. Во-вторых, невозможно объяснить некоторые тонкости в наших подходах к лечению эндометриоза вне материально-технического контекста.

И теперь снова к медицине. Эндометриоидная киста яичника конечно существует, но как изолированное, то есть единственное проявление эндометриоза - редкость необычайная. По некоторым данным это 8-9%, но я думаю и того менее. Всегда есть что то ещё за пределами яичника, и это «что то» под час куда серьёзнее. Нужно об этом знать и помнить. Эндометриодная киста легко обнаруживается, но также и легко вводит в заблуждение представляясь основной проблемой пациентки. Ликвидация кисты воспринимается большинством оперирующих гинекологов как основная хирургическая  задача, искушая неопытного врача своей простотой. А выявление и устранение эндометриоидных поражений за пределами яичников отходит на второй план, выполняется по остаточному принципу и/или отдаётся «на откуп» медикаментозной терапии. Чаще всего этот второй этап вообще игнорируется, а он то и определяет реальную техническую сложность операции, её риск и успех. Для устранения глубоких инфильтративных поражений подъяичниковой ямки, крестцово-маточных связок или параректальной клетчатки нужен совершенно иной технический уровень хирурга и оборудования, нужно время, которого обычно нет из-за большого операционного плана, нужна комфортная атмосфера в операционной и хоть какая то мотивация. Именно поэтому эта хирургия не вписывается в стандартные протоколы и может быть реализована только по индивидуальному запросу пациента и не в любой клинике. И вот тут мы возвращаемся к ответственному выбору пациентом специалиста, о котором говорили выше.

Одним из важных моментов является проблема рецидивирования эндометриоза. Именно способность к появлению рецидивов описывается едва ли не как основная черта этого заболевания. Поэтому необходимо внести ясность в понятие «рецидив». Что это: действительно заново возникший очаг заболевания или оставшийся после предыдущей операции? Сейчас более 40% пациентов, которых мы оперируем по поводу эндометриоза обращаются к нам повторно, то есть прежде им была уже проведена операция не в нашей клинике. Казалось бы я должен быть экспертом именно по рецидивам эндометриоза! Но я их не вижу вообще. Повсеместно мы удаляем то, что не было удалено ранее. Это не заново возникшее заболевание, это последствия недостаточной хирургии. Судя по всему за свою жизнь пациентка переживает лишь одну волну «атаки» эндометриоза. Я так много и уже давно оперирую эндометриоз, и не назначаю никакого медикаментозного лечения после операций, что если верить теории о рецидивировании на данном этапе я вынужден был бы заниматься только своими собственными пациентками обратившимися ко мне повторно. Но этого не происходит. Хотя операции выполненные до 2008 года требовали повторного вмешательства довольно часто. Это легко объясняется. Примерно с 2008 года мы начали пользоваться новой моделью биполярных диссекторов и одноразовыми ножницами. Вместе с определённым накоплением опыта и стандартизацией техники операций это вывело качество хирургии на новый уровень. Я думаю, что именно качество хирургии определяет вероятность появления так называемых рецидивов.

Нужно понимать, что во время операции мы ведь не удаляем как таковой эндометриоз, мы выделяем и иссякаем фрагменты анатомических структур малого таза поражённых этим заболеванием: это могут быть связки, фасции, жировая клетчатка, мышечная ткань - излюбленная «среда обитания» этой болезни. Но как известно, к большому сожалению, удалённые органы и ткани не регенерируют, то есть заново не вырастают. Где же возникнет рецидив если субстрат для развития болезни необратимо удалён?

  Другое дело, что не всегда возможно удалить весь массив поражённой ткани, нас ограничивают и чисто технические аспекты, и продолжительность операции, и органосохраняющая концепция. Грань, по которой идёт хирург довольно тонка и умение удержать равновесие определяется опытом и мастерством.

Вернёмся к эндометриоидной кисте как к основной теме и факторам рецидивирования этой патологии. Гарантией отсутствия рецидива эндометриоидной кисты будет только удаление самого яичника. Но это невозможно. Хирургия эндометриоза - это война на своей территории. Мы не можем жертвовать органами. Практически все наши пациенты планируют беременность. Если всё таки не удалять яичник, а только капсулу кисты, то это можно сделать достаточно бережно по отношению к здоровым тканям яичника. Но капсула должна быть удалена полностью. Причиной возникновения рецидива кисты могут стать неудалённые фрагменты капсулы, мелкие кисты нераспознанные в сохранённых тканях яичника и эндометриоз подъяичниковой ямки. Здоровый яичник расположен свободно. При формировании эндометриоидной кисты в результате воспалительной реакции формируются спаечные сращения между яичником и боковой стенкой таза. Мы обратили внимание, что практически во всех случаях в том месте, где яичник с эндометриоидной кистой фиксируется к боковой стенке таза обнаруживается поражение, которое следует рассматривать как самостоятельное проявление эндометриоза. Глубина поражения может варьировать от поверхностного до весьма глубокого с вовлечением глубоких структур - сосудов и мочеточника. После удаления капсулы эндометриоидной кисты яичник возвращается в непосредственный контакт с этим поражением. Даже если киста была удалена максимально аккуратно может возникнуть рецидив. Поэтому эндометриоз подъяичниковой ямки заслуживает особого внимания, как и любое проявление инфильтративного эндометриоза.

Здесь стоит уточнить, что собственно размер самой кисты никакого значения не имеет. Как раз длительно существующие кисты небольшого диаметра (2-3см) чаще сопутствуют глубоким эндометриоидным поражениям. Решение об операции должно приниматься без учёта диаметра кисты а на основании самого фатка проявления эндометриоза.

Особого внимания заслуживает эндометриоз маточных труб. Весьма часто эндометриоидное поражение маточной трубы становится находкой во время лапароскопии выполняемой по поводу эндометриоидной кисты яичника. Поэтому с каждой пациенткой в обязательном порядке должна обсуждаться стратегия операции в случае выявления таких поражений. Дело в том, что маточная труба имеет слишком нежную структуру для какой бы то ни было хирургии. Попытки удаления очагов эндометриоза со стенки трубы приведут к кровотечению, а электрокоагуляция с целью его остановки к деформации. Возможно нам удастся добиться удаления эндометриоза, но анатомия и функция трубы не восстановятся. Игнорировать же эндометриоз маточной трубы невозможно, так как она находится в непосредственном контакте с поверхностью яичника. Именно поражённая эндометриозом маточная труба становится причиной повторного формирования кисты яичника. Более того, часто при повторной хирургии мы наблюдаем формирование обширного спаечного конгломерата с вовлечением не только яичника, но и стенки кишки, матки, боковой стенки таза. Разбор такого конгломерата представляет собой весьма трудоёмкую и сложную задачу, и именно маточная труба играет в его формировании основную роль. Своевременное, уже во время первой операции, решение о необходимости удаления поражённой трубы избавило бы пациентку от такого развития событий. С репродуктивной точки зрения приоритетной задачей является всё таки сохранение ткани яичника и предупреждение повторной операции. И это во многом вопрос диалога с пациенткой накануне операции. До неё должна быть донесена информация о «возможных жертвах» и их необходимости. 

Повторное появление эндометриодной кисты не является фатальным явлением, но и радоваться тут нечему. Повторная хирургия более травматична по отношению к здоровой ткани яичника, а запас её ограничен. Нужна ли повторная лапароскопия при рецидиве кисты? Здесь важное значение приобретает уровень первой операции. Что было сделано ранее помимо вылущивания самой кисты, был ли реализован комплексный подход при хирургии эндометриоза? Если нет - то появление рецидива вполне предсказуемо, но главное - основная операции у пациентки ещё впереди.

Как правило рецидив эндометриоза запрограммирован некомпетентностью (недостаточностью) первичной хирургии и это сложно исправить медикаментозным лечением. 

Что касается медикаментозного лечения, то оно имеет право на существование. Более того, на сегодняшний день тысячи пациенток с тяжёлым эндометриозом облегчают своё состояние посредствам препаратов. Однако есть несколько НО. Прежде всего эффект медикаментозной терапии ограничен временем приёма препаратов, а принимать их постоянно невозможно. Абсолютно все препараты для лечения эндометриоза обладают контрацептивным эффектом, следовательно их применение у пациенток с бесплодием сомнительно. Увеличение шансов на наступление спонтанной беременности после приёма медикаментов до сих пор не доказано. Что касается профилактики рецидивов - мы писали об этом выше - тема рецидивов при эндометриозе в большинстве случаев сомнительна. В основном при повторных операциях мы имеем дело с первичным поражением неустранённым во время первой операции. Препараты способны лишь отсрочить проявление симптомов заболевания немного облегчив жизнь хирурга. И, может быть главное, медикаментозная терапия не должна быть фактором демотивации хирурга. Отправляясь в операционную он должен понимать, что именно от качества его работы зависит дальнейшая судьба пациентки. Надежда на медикаментозную терапию после собственной операции - это капитуляция с эндометриозом.

  Теперь немного по поводу новейших хирургических технологий. Дело в том, что наиболее сложным и рискованным этапом операций по поводу инфильтративного эндометриоза является аккуратное выделение массива поражённой ткани и его отделение от жизненно важных структур малого таза - мочеточников, сосудов, стенки кишки или нервов. Так вот для безопасного и эффективного решения этой задачи помимо визуальной информации, которую хирург получает с монитора, важна ещё и тактильная информация, которая считывается с тканей через инструменты. Можно сказать, что хирург чувствует ткани пальпируя их кончиками инструментов: чувствует при диссекции, при коагляции, при рассечении ножницами определяя границы патологической и здоровой ткани, чувствуя в рыхлой клетчатке стенку сосуда или мочеточник. Поэтому обычные механические ножницы и биполярный диссектор останутся основными инструментами в арсенале специалистов занимающихся эндометриозом. Достаточно посмотреть на хирургию мировых звёзд в этой области и всё станет понятно. Что касается инструментов комплексного воздействия на ткани, которые сочетают в себе функцию коагуляции и резки - они лишают хирурга «чувства ткани». Я согласен, что они оптимизируют определённые этапы операции ускоряя их и облегчая, но на финальном этапе, когда основная задача уже выполнена. То же самое касается роботической хирургии, но в ещё большей степени. Никаких «простых решений» в хирургии эндометриоза нет и быть не может. В любом случае её успех определяется достаточно простыми, но надёжными инструментами, опытом и мотивацией хирурга. Что же касается поверхностного воздействия на эндометриоидные поражения, будь то лазерная энергия или плазменный (аргоновый) коагулятор, то такие методики мало соответствуют поставленным задачам. Поверхностный ожог поражённых эндометриозом тканей не устраняет заболевание, но вызывает грубый вторичный фиброз. Рубцовая деформация и анатомические изменения малого таза только усугубляются. Их применение оправдано в очень ограниченном сегменте и серьёзной роли не играет. Декларирование применения той или иной нестандартной «новейшей» методики при лечении эндометриоза является, как правило, частью рекламной компании врача или клиники и должны насторожить пациента.

Мы приходим к тому, что сложность операции по поводу банальной эндометриоидной кисты сложно предугадать. Сама по себе киста является лишь видимой частью более сложного и глубокого процесса. Хирургия эндометриоза определяется прежде всего человеческим фактором, поэтому сложно вписывается в стандартные протоколы и рамки.

Хотя основные этапы этих операций всё же сформулированы до рутинной практики ещё очень далеко. Что мешает? - да по большому счёту ничего, просто нужно время на «созревание» специалистов. Нужен более осознанный и здравый запрос на эту хирургию со стороны пациентов и быстрая и адекватная реакция на поставленный диагноз.