Диагностика и лечение эндометриоза

• Тщательный расспрос пациентки. Нас интересует, прежде всего болевой синдром во всех его проявлениях. Следует обратить внимание на то в каком возрасте появились боли, оценить количество и качество принимаемых анальгетиков, эффективность приёма гормональных препаратов (ОК например), проследить взаимосвязь болей с фазой менструального цикла, с половым актом, с процессом дефекации. Имеет значение был ли болевой синдром причиной отказа от посещения места работы/учёбы и как часто это имело место.
• Очень важен осмотр пациентки в кресле “руками” (вот как раз осмотр “руками” у нас из рук вон плохо проводят) с прицельным изучением позади шеечного пространства на предмет выявления очагов эндометриоза. Именно так, обнаружив болезненные уплотнения в области крестцово-маточных связок, можно диагностировать наиболее сложную и опасную форму эндометриоза  - инфильтративную (или ретроцервикальный эндометриоз).
• При выявлении объёмных образований в области придатков – трансвагинальное УЗИ на предмет выявления эндометриоидных кист (иногда можно и МРТ) и анализ крови на онкомаркёры СА 125, HE4.
• При наличии жалоб со стороны кишечника – эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия).
• При наличии жалоб со стороны мочевыделительной системы – цистоскопия, экскреторная урография (в реальной жизни производятся редко).
• При обнаружении объёмного инфильтративного процесса с вовлечением прилежащих органов – КТ, МРТ (в реальной жизни производится редко, главным образом с научной целью).
• Если первичной жалобой является всё таки бесплодие, то помимо эндометриоза имеет смысл обсудить и другие факторы его вызывающие.

В завершении раздела о диагностике эндометриоза хочу ещё раз напомнить, что наиболее эффективными методами диагностики эндометриоза является всё таки тщательное изучение и анализ жалоб пациентки и гинекологический осмотр. Самым надёжным диагностическим инструментом является оперирующий гинеколог, специалист в области оперативной лапароскопии и его руки. Ищите специалиста!!! Нужно практически ежедневно, на протяжении многих лет “видеть” эндометриоз, пальпировать его и тут же оперировать, диагностировать осложнения и выявлять рецидивы, следить за удачными исходами, чтобы быть уверенным в себе при постановке этого диагноза.

Лечение эндометриоза

Лечение главным образом оперативное. Консервативное лечение существует, но есть ряд вопросов:

1. Нельзя назвать эффект применения гормональных препаратов лечебным в прямом смысле слова. Речь идёт о паллиативном воздействии,  сглаживании клинических проявлений (притуплении боли), снижении темпов распространения, но не о ликвидации очага поражения. 
2. Эффект препаратов ограничен временем приёма. После отмены мы наблюдаем быстрый возврат основных симптомов с новой силой. 
3. Гормональные препараты применяемые для "лечения" эндометриоза все без исключения обладают контрацептивным эффектом. Немного странно лечить человека от бесплодия и рекомендовать ему длительный приём контрацептивов. 
4. Нет объективных данных доказывающих, что применение гормональной терапии оказывает влияние на наступление спонтанной беременности и снижает количество рецидивов. Болевой синдром подавляется временно. 
5. Данный вид терапии имеет целый ряд серьёзных побочных эффектов.
6. Высокая стоимость лечения

Поэтому мы никогда не назначаем нашим пациентам гормональных препаратов, не до ни после операции. Однако, это не значит, что в случае процедуры ЭКО эти препараты не будут назначены репродуктологами (ультрадлинный протокол), но это уже другой вопрос.

Основной доступ – оперативная лапароскопия. Простых операций при эндометриозе не бывает. Их выполнение сопряжено с техническими сложностями и рисками, однако лечебный эффект качественно проведённой лапароскопии оправдывает наши усилия.

Эндометриоидные кисты удаляются, капсула кисты должна быть аккуратно вылущена, кровотечение из ложа кисты остановлено. Если всё делать аккуратно, технично и правильно то здоровая ткань яичника практически не страдает. Ход дальнейшей операции определяется наличием и масштабом распространения эндометриоза за пределы яичника. 

Целью этого этапа операции является постепенное выделение и иссечение всех тканевых массивов в малом тазу, которые были поражены эндометриозом. Сложность операции определяется рубцово-спаечным процессом, нарушениями микроанатомии, высокой кровоточивостью, труднодоступностью некоторых анатомических зон. Многие опытные хирурги считают, что по уровню сложности эти операции превосходят онкогинекологические вмешательства. Дело в том, что в случае с эндометриозом все операции имеют органосохраняющий характер, ведь нашим пациентам нужна беременность. Мы ничего не можем удалить. Это сложно удалить только поражённую ткань сохранив все органы на своих местах (исключение составляют трубы - при поражении они удаляются). Отсюда и риски: грань между разумно-допустимым и желаемым очень тонка. Хочется сделать как можно больше, как можно тщательнее, но это всегда опасно. 

Видео: лапароскопическое удаление эндометриоидной кисты и иссечение поражённых отделов крестцово-маточных связок.

Если говорить о бесплодии обусловленном эндометриозом - на сегодняшний день наши действия в отношении такой пациентки  стандартизированы и подчиняются определённому протоколу. Нет смысла что то выдумывать самостоятельно, ну разве совсем чуть чуть))).

(см. соответствующий раздел: Протокол лечения эндометриоза)

Мы начинаем лечение эндометриоза с лапароскопической операции, чтобы дать пациентке шанс на самостоятельную беременность. Приступать к ЭКО можно только тогда, когда все реальные шансы на спонтанную беременность исчерпаны и она хирургически подготовлена к этой процедуре. Качество лечения эндометриоза обусловлено и, зависит, прежде всего, от своевременности и уровня проведенной операции. В реальной жизни пациентку с эндометриозом мучают две проблемы: сначала боль, а потом уже бесплодие. Боль я поставил на первое место. Именно устранение болевого синдрома носит первостепенное значение в лечении эндометриоза. Однако нужно учитывать динамику заболевания, способность к прогрессированию и распространению на органы и ткани уже не относящиеся к репродуктивной системы женщины. Я имею в виду, прежде всего, прямую кишку, мочеточники, клетчатку малого таза, мочевой пузырь и т.д. Хорошая своевременная операция способна остановить эти процессы и качественно изменить судьбу пациентки.

Специалистов владеющих хорошей техникой и опытом при лапароскопических операциях по поводу сложного эндометриоза не так много, но они есть. Мы потратили очень много сил, нервов и времени, прошли через череду осложнений, но мы освоили эти операции и успешно проводим их на хорошем европейском уровне. Это тонкое ремесло и ценно владеть им. По нашим собственным наблюдениям и данным коллег из Франции, США, Бельгии, Германии тщательная и добросовестная операция всё таки имеет хороший прогноз в плане устранения болевого синдрома и даёт шанс на наступление спонтанной беременности вполне сопоставимый или превышающий таковой после процедуры ЭКО. Но чтобы подготовить одного такого специалиста, способного стабильно, безопасно и эффективно провести такую операцию нужны годы!!! Успех лечения во многом определяется качеством оборудования, инструментальным обеспечением, уровнем анестезиологической поддержки и общим настроем команды на длительные технически-сложные операции. Если в вашем регионе нет специалистов - купите билет на самолёт и отправьтесь туда где такой специалист есть. Сейчас всё чаще и чаще нам приходится оперировать пациентов, которые до нас уже были подвергнуты лапароскопии, порой неоднократно. Это очень тяжёлые ситуации. Вторичная хирургия многократно сложнее первичной. 

Теория, в соответствии с которой неудаленные участки эндометриоидной ткани «рассосутся» под действием гормональных препаратов, сегодня не выдерживает критики. Эта теория лишь потакает недобросовестной хирургии.  Мы никогда не рекомендуем нашим пациентам гормональное лечение.  Эти препараты ни на один процент не увеличивают шансы на наступление беременности.  Нужно искать всё таки хирурга, и лучше это делать ещё до операции.