Эндометриоз и бесплодие

Сразу предупреждаю, что мы пока точно не знаем каким образом эндометриоз влияет на способность к зачатию и почему он является фактором бесплодия. Существует ряд теорий, предположений, но точный механизм блокирующий наступление беременности при эндометриозе пока неизвестен. 

Эндометриоз не является стопроцентным фактором бесплодия. Многие пациентки спонтанно беременеют на ранних стадиях заболевания даже не подозревая, что у них есть эта проблема. Порядка 22% пациентов с 1-2стадией могут забеременеть без какого либо лечения. 

На фоне прогрессирования беременности активность заболевания временно угасает и до восстановления менструального цикла клинические проявления могут отсутствовать вовсе. Отсюда мнение, что беременность - лучшее средство от эндометриоза. Кто бы спорил, но вот только беременность для этого должна наступить. А вот уже при более масштабном распространении (условно 3-4стадия заболевания) на наступление беременности может рассчитывать лишь 3% пациенток, а это уже ничтожно мало. 

Судя по всему, значительно меньшее распространение эндометриоза в прошлом объясняется тем, что большинство женщин просто не позволяли этому заболеванию развиться. Они беременели рано и помногу раз, подолгу кормили грудью, не зная о том, что тем самым эффективно подавляли прогрессирование серьёзного заболевания. 

Мы не пользуемся в нашей клинической практике классификациями эндометриоза, но по опыту знаем, что по мере увеличения возраста пациенток сложность хирургии возрастает а прогноз ухудшается. Это объясняется развитием и распространением заболевания.  Меня часто спрашивают: как вы оцениваете сложность и продолжительность предстоящей операции? Я отвечаю, что если пациентке 24-26 лет - я иду в операционную с лёгким сердцем, если женщине 32-34 года - я готовлюсь к серьёзной продолжительной операции, если ей 36-38 лет, то в этот день не строю на вечер никаких планов, а следующий день делаю неоперационным.

Как же складывается судьба у пациенток после операции? Процент наступления спонтанных беременностей у пролеченных (имеется в виду прооперированных) пациенток  независимо от формы и стадии заболевания не превышает 33 процентов (от 25% до 33%). Но это весьма усреднённые показатели. 

На вероятность наступления беременности  влияет и возраст, и исходная стадия заболевания, и состояние маточных труб, и фертильность супруга, и !!! качество проведённой операции. Если все эти факторы в пользу пациентки, то её шансы на беременность после операции возрастают до 60%.

Интересно и то, что всё таки совокупный процент беременностей (спонтанных и индуцированных) через три года лечения с применением лапароскопии и различных видов ВРТ (стимуляция суперовуляции, инсеменации, ЭКО) у пациенток с эндометриозом составляет 75 процентов, что уже не мало (данные Жан-Люка Пули). Наша задача, как хирургов, максимально увеличить процент беременностей уже на первом этапе лечения, то есть сразу после лапароскопии. 

Интересно, что среди пациенток с 1-2 стадией (более лёгкой) процент наступления беременности после оперативного лечения ниже, чем с 3-4 стадией.  Обычно 1 -2 стадия эндометриоза подразумевает наличие поверхностных поражений и налачие эндометриоидных кист небольшого диаметра. Когда мы говорим о 3-4 стадии – мы подразумеваем наличие глубокого прорастания эндометриоза в клетчатку малого таза, поражение связочного аппарата матки, вовлечение в патологичиеский процесс кишечника и мочевыводящих путей, формирование эндометриоидных кист большого размера. Этот парадокс объясняется просто. Во-первых, у пациенток с лёгкой степенью эндометриоза нужно искать и другие причины бесплодия. Во-вторых тем, что более сложными случаями эндометриоза, как правило, занимаются более опытные хирурги и у них лучше конечный результат даже при худшей исходной ситуации.

Никто не знает как именно эндометриоз влияет на способность женщины к зачатию и вынашиванию беременности. Однако известно, что у пациенток с эндометриозом наблюдаются изменения в гранулёзной оболочке фолликула (апоптоз клеток гранулёзы), нарушается процесс фолликулогенеза, но овуляция при этом сохраняется, из-за оксидативного стресса снижается “качество” эмбрионов, но их имплантационные свойства при этом не страдают (использовались данные специалистов ЭКО).

У пацентки с лёгкой формой эндометриоза может наступить самостоятельная беременность, но именно эндометриоз станет причиной её раннего прерывания.

Негативное влияние оказывают изменения в перитонеальной жидкости (в небольшом количестве она всегда присутствует в брюшной полости), которая, по сути, является средой, вкоторой развиваются “основные события”. Агрессия очагов эндометриоза сопровождается выбросом большого количества медиаторов воспаления угнетающих нормальное созревание яйцеклетки и токсически воздействующих на сперматозоиды мужа.

Спаечный процесс (рубцово-спаечный), характерный для эндометриоза, приводит к развитию выраженной ретракционной деформации выстилки малого таза - тазовой брюшины, нарушению натуральной архитектуры органов репродуктивной системы.

Формирование эндометриоидных инфильтратов - наиболее сложной формы заболевания - сопровождается развитием выраженного болевого синдрома, нарушением нормального психо-эмоционального состояния пациентки, усталостью, истощённостью, депрессией.

Нет какой то одной причины, нет даже их логической последовательности. Судя по всему, у разных пациентов ведущую роль могут играть различные причины.

С точки зрения ожидаемых результатов лечения, “банальная” эндометриоидная киста яичника (особенно двусторонние эндометриоидные кисты яичников) прогностически менее перспективная ситуация, чем инфильтративный эндометриоз средней степени. Так что не нужно недооценивать эндометриоидные кисты яичников, которые из-за своей распространённости считаются, чуть ли не простейшей гинекологической патологией. К тому же изолированное поражение яичника без вовлечения близлежащих тазовых структур встречается крайне редко, не боолее чем в 8%  случаев. 

Редчайший снимок!!! Эндометриоидная киста левого яичника и буквально ни одного очага вокруг. Пациентке повезло.