Подход к лечению

Пролапс гениталий (опущение стенок влагалища, опущение матки) – нарушение удержания органов малого таза в интра-абдоминальной позиции и их перемещение наружу под действием внутри-брюшного давления с образованием характерных дефектов (выпячиваний) стенок влагалища.

До сих пор наиболее употребим для описания данной патологии термин 'опущение': опущение матки, опущение стенок влагалища, выпадение матки - полное или неполное. Однако более современное понятие 'пролапса' в большей мере отвечает современному пониманию причин и механизмов лежащих в основе данного заболевания. Таким образом закономерно наблюдать смену понятий и определений. Мы пока будем в равной степени пользоваться обоими терминами.

Итак, пролапс можно рассматривать как последствия травмы связочного аппарата во время родов с частичной или полной утратой органами малого таза связи с костными структурами, вторичные атрофические изменения соединительной ткани характерные для постменопаузы, врождённая 'слабость' соединительной ткани.

В числе факторов приводящих к формированию пролапса (опущению стенок влагалища и опущению матки) на первом месте стоят патологические роды – роды крупным плодом, применение инструментальной экстракции плода, стремительные роды. На втором месте тяжёлый физический труд, затем ожирение и хронические обструктивно-лёгочные заболевания, сопровождающиеся постоянным кашлем. Очень важное место среди причин приводящих к развитию опущения матки и тазовых органов занимает генетически обусловленная особенность соединительной ткани, которая заключается в её запредельной мягкости, растяжимости, хрупкости. Таким образом легко объяснить семейный анамнез пролапса гениталий, так как эта проблема передаётся из поколения в поколение.

Проблемма генитального пролапса не несёт в себе угрозы жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности. Природой предопределено, что очень большое количество жизненно-важных функций реализуется именно в этой области помимо сексуальной и репродуктивной. Дело в том, что помимо ощущения физического дискомфорта и затруднений в интимной жизни, при опущении матки и органов малого таза пациентка может столкнуться с нарушением выделительных функций. Опущение матки и стенок влагалища приводит к дезинтеграции всего комплекса органов, образующих тазовое дно – а это уретра и мочевой пузырь, влагалище и матка, прямая кишка. Ясно, что при опущении матки нарушение структурной взаимосвязи органов малого таза, утрата синергичности их действия, вероятно, повлекут за собой расстройства мочеиспускания и дефекации.

Не факт, что каждая женщина с опущением матки страдает расстройством выделительной функции. Однако не менее 40% женщин с пролапсом всё таки испытывают проблемы из-за стрессового недержанием мочи – непроизвольной утечкой мочи при физическом напряжении; и ещё у 20% эта патология выявляется при уродинамическом исследовании.

Каждый из вышеперечисленных органов занимает в полости малого таза своё место, ограниченное листками соединительной ткани – фасциями, препядствующими их взаимоперемещению. При отсутствии опущения матки фасции расправлены натянуты. Помимо этого, каждый из органов имеет индивидуальную поддержку, за счет связи с костными структурами посредствам мышц и связок. Если подержка ослабнет, ясно, что органы, занимающие в норме внутренюю позицию, будут выдавлены наружу под действием силы внутрибрюшного давления через имеющуюся брешь. Поскольку такой брешью являются стенки влагалища – анатомически наиболее слабое место – то и формирование пролапса будет происходить с образованием характерных выпячиваний:

• прямой кишки через заднюю стенку (ректоцеле), 
• мочевого пузыря через переднюю стенку (цистоцеле), 
• матки через купол влагалища с вовлечением сводов влагалища (гистероцеле). 

То есть, по сути, опущение матки - это выдавливание матки и сопряжённых с ней органов наружу под действием внутрибрюшного давления.

Неверно рассматривать пролапс как различные степени опущения только матки. Зачастую мы обнаруживаем выраженные повреждения передней и задней стенок влагалища с формированием цисто-ректоцеле при абсолютно нормально расположенной матке, и наоборот – при опущенной матке минимально-изменённые стенки влагалища.

Надо заметить, что уже сам по себе термин «опущение» не совсем корректен.

Действие гравитации не играет значительную роль в формировании пролапса - опущении матки. Как уже было сказано выше, определяющее значение в перемещении органов имеет внутрибрюшное давление – сила куда более мощная. В слове «опущение» уже заложена пассивная отстраненность от физиологии пациентки, приводящая к выбору неправильной хирургической тактики. Именно силе внутрибрюшного давления должен противостоять результат проведённого оперативного лечения.

Итак, основной подход к лечению пролапса (опущению матки) – хирургическое лечение, причем эффект будет лучше если пациентка взята до менопаузы, когда репаративные способности тканей влагалища ещё достаточно высоки. Целью операции должно быть восстановление связи тазовых органов со связочным аппаратом и костными структурами таза. Обязательным элементом хирургической тактики должен быть момент закрепления или подвешивания комплекса оранов малого таза, сопряжённых со стенками влагалища, к костным структурам. Иначе результат любого вмешательства при опущении матки будет нулевым.  К сожалению большинство оперативных вмешательств не удовлетворяют этим требованиям, отсюда и большое количество рецидивов.

При лечении опущения матки широко применяются традиционные пластические операции, суть которых заключается в иссечении избытка слизистой в проэкции дефекта на передней или задней стенках влагалища с их дальнейшим восстановлением. При формировании шва, как несущую основу, помимо слизистой, используют также и элементы собственных  фасций пациентки, которые расположены под слизистой влагалища. В ряде случаев это даёт ожидаемый эффект, но редко. Такая тактика, к сожалению, приводит к ограниченному и недолговечному результату. Она не имеет своей целью комплексного воздействия на повреждённый связочный аппарат тазовых органов и не устраняет первопричину их опущения (пролапса), так как, во-первых, реконструкция уже изношенных связок без протезирования сетками ненадёжна и недолговечна и, во-вторых, такой метод не восстанавливает связи с костной основой малого таза. Нет подвешивания. Производимое обновление неспособно устранить причину опущения матки. Мы не рекомендуем нашим пациентам проводить такие операции при опущении стенок влагалища (особенно задней), тем более при опущении матки.

До сих пор при опущении матки выполняются операции путём чревосечения, во время которых матка за связочный аппарат подтягивается и прикрепляется к передней брюшной стенке. Здесь уже можно говорить о появлении точки опоры в месте фиксации тазового органа к апоневрозу. Но прикрепляется только матка. Как мы уже знаем этого недостаточно для полноценного исправления пролапса. Напротив, чрезмерно высокое прикрепление матки спровацирует резкое увеличение площади деффектов в фасциальных перегородках разграничивающих тазовые органы. Представьте, что вы носите дырявый носок. Пока он не слишком натянут на ногу, пятка почти не торчит, но если вы натяните его как следует???....  Маленькая дырочка превратится в дыру пятка будет светиться (пролабировать) уже непозволительно. Ликвидировав опущение матки, такие пациентки впоследствии нередко сталкиваются с появлением очень серьёзного цисто-ректоцеле, причём весьма скоро после операции.

Тем не менее оба этих подхода имеют право на существование, так как в ряде случаев позволяют добиться успеха, особенно при изолированном поражении одного сегмента влагалища (например небольшое опущение передней стенки влагалища). Этими методиками пользуется большинство оперирующих гинекологов просто потому, что не знают других. Поскольку операции разработаны уже давно – накоплен большой опыт их проведения. В большей степени они оправданы у пожилых, соматически-отягощённых пациенток, когда не требуется идеального результата и слишком уж стойкого эффекта. Напротив риск длительной анастезии во время более сложных операций перевешивает необходимость добиваться чего-то большего. Мы эти операции не проводим.

Но что делать молодым энергичным трудоспособным женщинам, столкнувшимся с проблемой пролапса (опущения матки) в достаточно раннем возрасте. Здесь требуются идеальные результаты и максимальная продолжительность лечебного эффекта проведённой операции, так как это в значительной мере определит качество дальнейшей жизни современной женщины. Наиболее оптимальное решение этой задачи – проведение промонтофиксации (или сакропексии) - операции, являющейся на сегодняшний день золотым стандартом при лечении именно опущения матки, не получившим до сих пор широкого распространения единственно из-за отсутствия необходимой квалификации у большинства наших гинекологов занимающихся оперативной лапароскопией.

Нужно решить две задачи, реализовать два основных принципа "удержания":

• Восстановить (протезировать) фасциальные структуры разграничивающие пространства принадлежащие органам малого таза.
• Используя вновь созданный связочный аппарат 'подвесить' весь комплекс тазовых органов и стенок влагалища к костным структурам таза.  

Суть промонтофиксации заключается в размещении и укреплении синтетического нерассасывающегося материала (протеза) вдоль передней и задней стенок влагалища с последующей фиксацией к превертебальной связке на крестце. Протез имеет вид двух лент 4,0х15,0см, сотканной из тончайших волокон с достаточно большим интервалом (около 1мм), подобно вуали или сетке. Операция выполняется целиком лапароскопическим доступом, причём все преимущества эндоскопической техники работают на достижение необходимого результата. Предельно аккуратно, практически бескровно, удаётся отделить переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря спреди, и заднюю стенку влагалища от прямой кишки сзади. В образовавшиеся пространства максимально глубоко погружаются свободные концы протезных лент и фиксируются там (практически до мышечного слоя тазовой диафрагмы), распределяются с дополнительной фиксацией к стенкам влагалища в нескольких точках отдельными узловыми швами. Таким образом создаются дополнительные точки тяги для равномерного распределения нагрузки при последующем натяжении протеза. Противоположные (верхние) концы протезных лент  фиксируются к костному скелету. После завершения операции вся конструкция напоминает сачёк для ловли бабочек, наброшенный на влагалищную трубку слепо-заканчивающийся купол которого, обращённый вверх, фиксирован к поясничному отделу позвоночника.

Через определённое время ячейки сетки заполняются клетками соединительной ткани. В результате формируется искусственно созданный связочный аппарат, армированный синтетическим волокном, обладающий беспрецедентными прочностными характеристиками. Повреждённые межорганные перегородки заменяются искусственными, то есть протезируются.

Тазовым органам, сопряжённым со стенками влагалища, возвращается структурная взаимосвязь, то есть восстанавливается первый принцип «удержания». Весь комплекс органов получает точку опоры, «становясь на якорь» в месте фиксации к крестцовой кости. Таким образом восстанавливается второй основной принцип удержания.

Риск инфецирования протеза невелик, так как его размещение происходит без вскрытия стенок влагалища, целиком эндоскопическим доступом. «Входные ворота» для восходящей инфекции остаются закрыты. Отторжение протезной ленты также редкое осложнение потому что материалы последнего поколения обладают всеми необходимыми свойствами: инертность, мягкость, отсутствие памяти формы, податливость при резке.

Обычно, вторым этапом операции выполняемым одновременно являются манипуляции, направленные на устранение стрессового недержания мочи: операция типа Бёрч, либо слинговые операции ТVT, TOT.

Столкнувшись с проблемой пролапса тазовых органов (опущением стенок влагалища и матки) мы рекомендуем, как вариант заслуживающий особого внимания, рассмотреть лапароскопический метод лечения посредствам операции - промонтофиксации.