Лёвшин Филипп Александрович
Специалист по оперативной лапароскопии
в гинекологии г. Москва
Личный телефон, без выходных, с 9:00 до 21:00

Несостоятельность рубца на матке после Кесарева сечения

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения.

Под несостоятельностью рубца на матке после Кесарева сечения мы понимаем отклонение от нормы ряда его ультразвуковых характеристик, исходя из которых мы не можем без риска рекомендовать пациентке планировать очередную беременность. Матка может не выдержать. Такой рубец требует реконструкции, то есть иссечения и зашивания заново. 

 Достаточно новое и весьма важное направление сейчас в общей гинекологии. Лапароскопический доступ показал себя как удобный, эффективный и абсолютно самодостаточный, чтобы решать те хирургические задачи, которые ставит перед нами эта проблема. Это именно проблема. Патологией её не назовёшь, так как причина её возникновения - так называемый ятрогенный фактор. Это не ошибка природы. Без вмешательства человека несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения не существовало бы в принципе, так как природой вообще не предусмотрен такой путь родоразрешения. Рубец на матке - творение рук человечеких, стало быть его несостоятельность можно рассматривать, как творение "кривых" рук. Но это упрощённый взгляд на вещи. В наши задачи не входит подробное рассмотрение этиологических факторов несостоятельного рубца, то есть тех причин, которые приводят к нарушению нормального заживления тканей матки после операции. На эту тему написано несколько хороших монографий и лучше смотреть первоисточник. Скажу только, что это не всегда, и далеко не всегда "кривые" руки хирурга. Сложно себе представить, чтобы кто нибудь из акушеров сознательно допустил небрежность при зашивании матки. Это чушь и автор в неё не верит. Все волнуются, очень стараются и шьют очень тщательно, так как только могут и умеют. Конечно много зависит от качества шовного материала, а он не везде одинаковый. Сказывается и "хирургическая школа". Вообще, операция Кесарева сечения не входит в разряд сложных хирург-зависимых операций. С незначительными вариациями все сейчас во всех больницах, в разных странах и на разных континентах выполняют её одинаково. Стало быть на благоприятное правильное течение послеоперационного периода и нормальное заживление послеоперационного рубца большое влияние играет исходное состояние тканей миометрия, то есть фактор, на который хирурги никакого влияния оказать не может. И прежде всего это хронические инфекционно-воспалительные процессы и эндометриоз. Хотя, что говорить, от техники хирурга, качества шовного материала, периода родов, во время которого было выполнено Кесарево сечение. От санэпид обстановки самой клиники тоже многое зависит.

Так или иначе, но по мере того, как будет расти в процентном и абсолютных значениях количество Кесаревых сечений - количество женщин с несостоятельным рубцом на матке будет увеличиваться и потребность в хирургической коррекции этой проблемы будет возрастать. Ну это просто статистика, от которой никуда не деться. В ответ на этот вызов времени мы внедрили у себя операцию по реконструкции несостоятельного рубца на матке, которая может быть выполнена лапароскопическим доступом.  Мы учли опыт наших коллег, которые начали активно выполнять эти операции раньше нас, но и привнесли что то своё. Как всегда)))

Если при помощи УЗИ или МРТ диагностируется истончение нижнего сегмента в области рубца после Кесарева сечения менее 1-2мм, или обнарживается дефекта миометрия в виде характерной ниши (незамкнутая полость)  - пациентке можно рекомендовать проведение гистероскопии, чтобы дополнить полученные данные  (офисной гистероскопия) и посмотреть на всё своими глазами. На основании результатов всех исследований принимается решение о необходимости оперативной коррекции рубца на матке накануне планируемой беременности. Интересно, что несостоятельность рубца может быть выявлена на основании появления характерных жалоб. Это патологическое состояние может сопровождать ся определёнными нарушениями в виде мажущих ациклических кровянистых выделений и болевого синдрома. Тогда, даже в отсутствии планов на беременность, рубец на матке также нуждается в востановлении. Так вот, суть операции проста, необходимо нарушить целостность рубца, попросту перфорировать его во время лапароскопии специальным расширителем. Прежде всего необходимо иссечь ножницами края полученного раневого отверстия - это и будут патологически-изменённые фиброзные ткани несостоятельного рубца, которые являются плохим строительным материалом для нового рубца. Затем нужно свести освежённые до здоровой мышечной ткани  края раны отдельными швами и сделать это обязательно в два ряда. 

Какие технические сложности могут ожидать хирурга? Ну, во-первых, могут возникнуть сложности с отделением мочевого пузыря от нижнего сегмента матки. Стенка мочевого пузыря может прямо таки врасти в рубец и отделить его будет непросто. Здесь сказывается опыт и школа хирурга, полученные при выполнении других операций, где этап мобилизации мочевого пузыря выполняется рутинно. Например операция по удалению матки. В любом случае нужно быть готовым к тому, что на этом этапе мочевой пузырь может быть травмирован, стало быть его целостность должна быть восстановлена, а пациентка какое то время после операции походит с мочевым катетером.  Во-вторых, не всегда просто иссечь старый рубец, поэтому накануне операции нужно запастись хорошими новыми ножницами и рубец должен быть иссечён полностью. До краёв раны, то есть до сосудистых пучков. Тупыми ножницами это наверное не получится сделать. В-третьих, хирург должен уметь шить левой рукой, так как горизонтальное направление раны не оставляет ему возможности шить правой рукой из центрального трокара. Но это вопрос отработки на тренажёре.  В четвёртых, нижний сегмент матки прекрасно кровоснабжается, а затягивать узлы и стягивать края раны с целью гемостаза до тех пока не будут проведены все лигатуры не получится. Стало быть нужно шить быстро, так как кровить будет изрядно, а коагуляция исключена. Ожог тут совсем не нужен. И вот здесь нам пришло в голову изящное решение о предварительном клипировании маточных артерий, чтобы создать более комфортные условия для шитья. Шить на обескровленном массиве конечно проще. Убирая фактор скорости мы добавляем качество. А это немаловажно. В-пятых, нужно иметь адекватно-подобранный шовный матераил: это должны быть рассасывающиеся нити с длительным сроком рассасывания на !!! режущих иглах. Колющая игла не пройдёт через ткани шейки. Будет крутиться и разгибаться. 

В целом несложная операция, но требующая определённой подготовки.