Бесплодие

О женском бесплодии столько всего написано, что легко запутаться. Сложности в диагностике основной причины. И причин не так много … четыре, ну может быть пять (наиболее частых). В последовательном их исключении и заключается логика обследования пациентки с бесплодием.

В настоящий момент мы считаем, что оптимальным диагностическим инструментом для установлении причин бесплодия является уже не стандартная лапароскопия, и не фертилоскопия, а  более современная минилапароскопия.   

В очередной раз обновляя этот раздел, мы поставили перед собой задачу в общих чертах описать основные причины отсутствия наступления беременности, немного сориентировать вас и подготовить к первичной консультации с врачом. Здесь также приведены статистически подтвержденные исходы лечения различных форм бесплодия и прочерчена «траэктория движения» в случае неудачи на том или ином этапе. Я не могу приводить алгоритмы ведения пациентов, сайт не для врачей, но конкретные примеры многое прояснят. Чем более инфирмированы вы будете по сути своего заболевания – тем эффективнее будет проходить обследование и лечение. Мне бы хотелось, чтобы после прочтения этой статьи у Вас не опустились руки, а появилось осознанное желание действовать, поэтапно решать поставленные задачи и добиваться результата.  Итак, всё по порядку.

Кстати, а почему хирург взялся писать о бесплодии? Тема ведь деликатная, может быть не совсем хирургическая?... Ответ простой: да потому что в решении вопроса бесплодия за хирургами не последнее слово: именно во время лапароскопии проводится окончательная диагностика и устранение наиболее распространенных причин бесплодия. И без лапароскопии очень часто не обойтись.

Итак, о бесплодии можно говорить в том случае, когда пациентка отмечает отсутствие наступления беременности в течение минимум 6 месяцев, при условии регулярной половой жизни без контрацепции. Именно таким образом можно сформулировать свои жалобы на первой консультации у врача-гинеколога.

От бесплодия  «семейной пары» к «женскому бесплодию». А вы уверены, что вся проблема в Вас? Не торопитесь. Даже если у вашего мужа есть дети в предыдущем браке… Только после получения результатов спермограммы (возможно консультации  андролога) имеет смысл начинать заниматься Вашими проблемами,  то есть проблемами непосредственно женского бесплодия. А не наоборот!!! Допустим у вашей «второй половины» не всё  так плохо, но выявлены небольшие отклонения. Ну что ж, пусть он пока их устраняет на своём фронте. Хуже не будет. А мы параллельно займёмся Вами.  

Причин бесплодия, как мы говорили выше, остаётся не так уж много (после исключения мужского фактора уже на одну меньше) всего три или четыре. Это эндокринный фактор, трубно-перитонеальный (спаечный), эндометриоз, ну и аутоиммунный фактор. Возможна, конечно, и комбинация двух и более причин. Но, так или иначе, у нас не займёт много времени их последовательное обсуждение.  Для этого достаточно внимательно вас расспросить и проанализировать полученную информацию. Всё это можно сделать уже на первой консультации.

Эндокринный фактор бесплодия. Женское бесплодие может быть причиной эндокринных нарушений. Искать «поломку» нужно в работе органов внутренней секреции контролирующих работу репродуктивной системы, и не только.Для начала (вы можете сделать это самостоятельно) необходимо оценить свою менструальную функцию. С какой периодичностью приходят менструации,сколько они длятся, сопровождаются они болевым синдромом и если да, то насколько интенсивным, менструальные кровотечения носят скудный, умеренный или обильный характер. Ответы на эти вопросы на приёме у врача должны «отскакивать от зубов», и будет неплохо, если они будут подтверждены данными женского календарика. Более наглядную информацию  о работе органов репродуктивной системы женщины даёт график базальной температуры и результаты анализов крови на гормоны.  Где мерить эту самую базальную температуру, в какие дни цикла и какие гормоны сдавать – всё объяснит врач на первой консультации. В общем,уйдёте вы с домашним заданием. А что делать….Данная диагностическая информация при установлении причин женского бесплодия бесценна и до сих пор её изучение актуально. На сбор этих данных уйдёт месяца два, не более.  При этом грамотный врач, помимо половых гормонов попросит вас сдать гормоны щитовидной железы. Правильная работа щитовидки в значительной степени определяет работу половой системы, так что не удивляйтесь. А уж если вам повезло и вы попали к врачу не просто грамотному, а настоящему энтузиасту, фанату своего дела, то вам порекомендуют сделать электроэнцефалограмму и проконсультироваться с нейроэндокринологом…  Все болезни от нервов, вы же знаете. И женское бесплодие то же. Все мы живём в атмосфере перманентного стресса, а этот волшебный врач, подобрав вам, в случае необходимости, комплексную терапию из седативных и противосудорожных препаратов(да да не удивляйтесь) утешит и успокоит вас уже через два месяца. И не исключено, что гормоны ваши придут в норму, а менструации пойдут как часы. Специалистов таких в Москве мало, но они есть.  При выявлении других отклонений в результатах анализов на гормоны также проводится соответствующее коррегирующее лечение.  Этим занимается гинеколог – эндокринолог. (У нас на сайте есть уже целый раздел посвящённый гинекологической эндокринологии).

 Вы спросите, зачем я, гинеколог - лапароскопист так подробно здесь пишу о гормонах? Писал бы сразу о спайках да эндометриозе… Но, во-первых, важна определённая последовательность обследования пациентки с бесплодием. Логика этого алгоритма: «от простого - к сложному» неприкосновенна. Сначала доступные лабораторные и клинические обследования и уже потом инвазивные, как  (мини)лапароскопия. Я против необдуманных безрезультатных вмешательств.

Во-вторых, есть здесь всё таки место и лапароскопии или лучше минилапароскопии. Избыточное производство мужских половых гормонов в организме женщины приводит к нарушению созревания фолликулов, отсутствию овуляции и формированию СПКЯ (синдрома поликистозных яичников). Этот диагноз сейчас с лёгкостью ставят многим пациентам по УЗИ и тут же рекомендуют лапароскопию. Дело в том, что при СПКЯ яичники мало - по малу покрываются плотной капсулой из недозрелых фолликулов,которая препятствует овуляции и высвобождению яйцеклетки. Во время лапароскопии эту капсулу можно рассечь. Проводится так называемый дриллинг яичников, в их капсуле делается несколько микроотверстий (современные исследования показывают, что достаточно воздействовать только на один яичник). Процедура весьма эффективна, но лишь в том случае, когда диагноз поставлен верно.

• Длительных задержек менструации (от месяца до трёх, а то и более).
• Гиперандрогении, зафиксированной в анализах крови на гормоны или проявляемой клинически (гирсутизм например).
• УЗИ признаков СПКЯ заключающихся в увеличении яичников и мелкокистозном строении утолщённой капсулы.

Если лапароскопия проведена без достаточных оснований толку от неё не будет, а овуляторному резерву пациентки будет нанесён ущерб. Часто в заключении УЗИ звучит слово мультифолликулярные или мультикистозные яичники.Что это такое я не знаю, но говорить о конкретном заболевании без двух первых условий преждевременно, тем более преждевременно рекомендовать лапароскопию на основании только УЗИ. Кстати предшествовать лапароскопии при СПКЯ должна одна или две попытки стимуляции овуляции. Если они не дадут желаемого результат в виде овуляции и наступления долгожданной беременности нужно готовиться к лапароскопии.

Что делать после лапароскопии по поводу СПКЯ? Согласно статистике мы вправе ожидать наступления самопроизвольной беременности у 35% (33,9-35,7%) оперированных пациенток. Если после операции менструальный цикл так и не восстановился и нет овуляции, то по истечении 3х месяцев наблюдения следует рекомендовать пациентке проведение стимуляции овуляции. Это позволяет увеличить процент наступивших беременностей до 50% (49,0-55,4%). При отсутствии результата далее пациентке рекомендуют ЭКО.

Смотрите также статью по СПКЯ в разделе гинекологическая эндокринология написанную Шестаковой И.Г.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Ну вот здесь много интересного и нового. «Доктор, у меня трубы забиты, мне надо их почистить и продуть…» - именно с этой фразы ежедневно начинаются десятки телефонных разговоров с пациентками с бесплодием. Именно на этом этапе своего нелёгкого диагностического пути они попадают к специалисту по оперативной лапароскопии. Ну что ж поговорим о «забитых» трубах. Таким образом, следующим обсуждаемым фактором бесплодия, уже напрямую касающимся нашей специальности, является  трубно-перитонеальный фактор. Дословно, это невозможность яйцеклетки из яичника по маточной трубе попасть в полость матки. Отсюда, кстати, и старое название маточной трубы – яйцевод. Но маточная труба, для тех, кто не знает, не просто пассивный проводник. Именно в маточной трубе происходит важнейший и волшебный процесс оплодотворения яйцеклетки. Поэтому повреждение маточной трубы чревато трагическими последствиями для женщины, не только бесплодием, но и развитием внематочной беременности. Причиной повреждения маточной трубы является, как правило, инфекционно-воспалительный процесс. Он может быть вызван как банальной, так и специфической инфекцией, передающейся половым путём. Примером является хламидиоз. В остром периоде воспаления функция маточной трубы нарушается из-за развития воспалительной реакции, сопровождающейся выраженным отёком, инфильтрацией её стенки и даже с формированием гнойных абсцессов. Поэтому обсуждение этого фактора бесплодия начинается с выявления характерных инфекций при помощи лабораторных исследований. Это может быть ПЦР диагностика или более точное культуральное исследование. Вот вам ещё одно домашнее задание –обследование на характерные инфекции. Его выполнение займёт не больше недели, но оно обязательно.  

Спаечный процесс формируется уже в холодном периоде, мы сталкиваемся с ним как с последствиями перенесённого ранее инфекционно-воспалительного процесса. Это очень распространенный фактор бесплодия, по частоте конкурирующий разве что с эндометриозом. Маточная труба – чрезвычайно нежный и сложный по строению орган. Он является самым уязвимым местом в организме женщины, быстрее всего страдает «в пламени» воспаления. И это не случайно. Дело в том, что, перекрывая просвет маточной трубы сначала за счёт отёка и инфильтрации, а потом, замуровывая её плоскостными спайками, организм женщины тем самым устанавливает надёжный барьер на пути восходящей инфекции, стремящейся проникнуть в брюшную полость из полости матки. Если бы этого не происходило десятки пациенток просто погибали бы от перитонита. Маточные трубы здесь приносятся в жертву, но женщина, оставшись жива, становится бесплодна. Эту форму бесплодия, как вы уже догадались, устранить сложно.

В последнее время можно встретить термин, вселяющий очень много надежд пациентам, «репродуктивная хирургия». Судя по всему речь идёт о специалистах, которые в эндоскопической хирургии специализируются на лечении именно бесплодия, и ничем другим более не занимаются. Я отношусь к таким "специалистам" с некоторым недоверием. Дело в том, что надежды появляющиеся после столкновения с представителями данного направления частенько оказываются ложными.

Собираясь устранять трубно-перитонеальный фактор бесплодия, то есть заниматься реконструкцией маточной трубы пострадавшей во время ранее перенесённой воспалительной реакции, нужно, для начала, вообще оценить состояние маточной трубы и (или) и принять решение о целесообразности такой операции. Проблемы начинаются уже здесь: дело в том, что нет общей системы оценки трубы с точки зрения перспективы её восстановления. Субъективная оценка даже опытного специалиста не всегда верна. Какая труба подлежит восстановлению а какая нет? Проводить заранее бесперспективные операции по реконструкции маточных труб недопустимо, так как мы теряем драгоценное время пациенток и увеличиваем риск внематочной беременности. А таких операций до сих пор выполняется тысячи….

Точно так же и с повторными операциями на трубах - нужно знать, что это откровенное надувательство.

Как стало ясно в последние годы на основе анализа огромного количества статистических наблюдений лапароскопия малоэффективна в устранении трубно-перитонеального бесплодия, её результаты очень низки (даже в сравнении с ЭКО). При нарушении проходимости трубы в среднем отделе технически оправданным является иссечение повреждённого участка и наложения анастомоза «конец вконец», то есть её микрохирургического сшивания. Операция что лапароскопическим, что лапаротомным доступом является сложной, специалистов способных выполнить её на должном уровне единицы в мире, вероятность наступления беременности по самым оптимистическим прогнозам не превышает 22%!!! У нас этим не занимается никто. Но такое повреждение трубы встречается довольно редко. Попытки просто пройти трубу тонким проводником разрушив спайки в её просвете могут закончиться ещё большей травмой трубы.

Наиболее часто мы сталкиваемся со спаечной деформацией дистального отдела маточной трубы и повреждением так называемого фимбриального отдела. Это приводит к слипанию и сращению микроворсинок окаймляющих оконечность трубы открывающуюся в брюшную полость рядом с яичником. Именно эти микроворсинки (или фимбрии) участвуют в сложнейшем механизме "захвата" яйцеклетки с поверхности яичника в период овуляции и перемещение её в трубу, где должно произойти оплодотворение.  Этот нежнейший механизм чрезвычайно уязвим и при воспалении необратимо страдает в первую очередь. И вот как раз именно реконструкция этого то механизма и невозможна и именно поэтому шансов на успех наших лечебных манипуляций так мало. Если уж браться за эту работу то нужно понимать, что все манипуляции с маточными трубами требуют высочайшей техники и очень хорошего микрохирургического оборудования, однако в реальной жизни всё иначе. В наших больницах такие операции являются уделом начинающих хирургов или средних специалистов, которые пока учатся и которым попросту нельзя доверить более «сложных» вмешательств, поэтому они на нашем жаргоне «ковыряются с трубами». Толку от такого ковыряния немного.

По данным различных клиник вероятность наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на трубах составляет от 4 до 30%.Разброс колоссальный. Он зависит от исходного состояния трубы, опыта специалиста. Наиболее точные исследования дают положительный исход в 14,5%. Такие результаты нельзя признать удовлетворительными. Увы. Но отказаться от выполнения этих операций невозможно.

Лапароскопия представляет безусловную ценность как диагностический инструмент.  Она позволяет получить прямую информацию о состоянии маточных труб и органов малого таза, и этим она очень ценна. Ни одно другое исследование, ни гистеросальпингография, ни УЗИ, не позволяет нам с такой точностью это сделать (о фертилоскопии читайте отдельную статью на сайте).   Тем не менее, когда состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное, а  её реконструкция целесообразной мы разделяем периферические спайки, восстанавливаем её проходимость. Но так бывает редко. Наиболее часто мы сталкиваемся с тем, что трубы абсолютно в порядке и дело вообще не в них, либо они изменены необратимо. Вопрос этот должен быть обязательно заранее оговорён с пациенткой, но результатом лапароскопии может стать удаление маточных труб с целью её дальнейшей подготовки к ЭКО.

Когда маточная труба имеет вид сактосальпинкса необходимость её удаления очевидна заранее, так как сактосальпинкс  хорошо виден ещё на УЗИ. Её фимбриальный (ворсинчатый) отдел наглухо запаян, стенка истончена, а просвет заполнен жидкостью и растянут настолько, что она имеет вид мешка. Дело в том, что сохранение такой трубы только затянет время и навредит пациентке. Мы можем разделить спайки и восстановить её механическую проходимость во время лапароскопии, но её функциональность утрачена необратимо. В спорных ситуациях у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием мы идём по пути двух операций. Первая  -оперативно-диагностическая лапароскопия, во время которой оценивается состояние трубы и проводится ряд реконструктивных манипуляций по восстановлению её проходимости (исключительно в целях психологической адаптации). Если в течение6-8 месяцев беременность не наступила, мы рекомендуем проведение повторной операции, на которой трубы удаляются и пациентка отправляется на ЭКО (читайте статью Лапароскопия перед ЭКО).  

Так выглядит сактосальпинкс (гидросальпинкс) справа. Дословно: сактос - мешок, сальпинкс - труба, то есть труба в виде мешка. Это последствия хламидийной инфекции 15ти летней давности. Реконструкция такой трубы бесперспективна, изменения трубы носят необратимый характер. Выполнение ЭКО с такими трубами напрасная трата времени и денег.

Аналогичная ситуация слева.

Помимо отсутствия наступления беременности это заболевание проявляет себя выраженным болевым синдромом (читайте статью Эндометриоз). Достаточно подробно расспросить пациентку и грамотно интерпретировать её жалобы, чтобы заподозрить это коварное заболевание. Многое даст гинекологический осмотр, с тщательным изучением заднего свода влагалища. Именно там, в проекции крестцово-маточных связок,локализуются очаги эндометриоза.  Задевая за них при двуручном исследовании, мы доставляем ощутимую боль пациентке, которую невозможно перепутать ни с чем. Однако, сколь опытным не был бы Ваш врач, малые(начинающиеся) формы поверхностного эндометриоза можно определить только вовремя лапароскопии. Я периодически сталкиваюсь с такими интраоперационными находками во время диагностических лапароскопий при бесплодии.

Тактика лечения эндометриоза при бесплодии очень проста.Максимально тщательное удаление всех видимых очагов хирургическим путём. Малые формы эндометриоза легко устранимы посредствам минилапароскопии. Это если речь идёт о поверхностном эндометриозе - тут достаточно просто электрокоагуляции очагов биполярным инструментом. Но такая форма эндометриоза встречается крайне редко, не более 8%. Гораздо чаще мы обнаруживаем эндометриоз в той стадии, которая требует уже углублённого иссечения поражённой ткани, так как мы наблюдаем проникновение патологического процесса в подлежащие ткани – в жировую клетчатку позади-маточного пространства, связочный аппарат, мышечные структуры тазовой диафрагмы. Всё это усугубляется тяжелейшим спаечным процессом. Понятное дело, что поверхностной  эндокоагуляции  недостаточно. Здесь требуется механическое иссечение всего массива патологической ткани (эндометриоидного инфильтрата). Иначе толку не будет, и бесплодие мы не вылечим, и болевой синдром останется. При недостаточном объёме выполненной операции рассчитывать на наступление самопроизвольной беременности не приходится. Применение гормональной терапии, в данном случае, приведёт к потере времени. Вероятность наступления беременности также существенно не изменится. Хирургов оперирующих эндометриоз должным образом немного, но лучше потратить время на поиск специалиста, чем на  бесплодные ожидания беременности после некачественной операции и на приём дорогостоящих гормональных препаратов. Совокупный процент наступления беременности после операций по поводу эндометриоза не превышает 30%, при чём, что интересно, в группе пациентов с более сложными формами этот процент выше. Это легко объяснить: более сложными случаями занимаются более опытные специалисты.  

Тяжёлая форма ретроцервикального эндометриоза.

Инфильтративное поражение эндометриозом крестцово-маточных связок. Развитие процесса обусловлено длительным наблюдением эндометриоидных кист и распространением эндометриоза за пределы яичников, в данном случае на крестцово-маточные связки.

Аутоиммунный фактор бесплодия или фактор«несовместимости» я обсуждать здесь не берусь. Лапароскопия в плане его устранении неприменима. Да я и не специалист в этой области. Одно могу сказать точно, что исключение данного фактора бесплодия не должно стоять на первом месте, так как встречается он весьма редко.  

Таким образом, основной целью хирурга во время оперативно-диагностической (мини)лапароскопии при бесплодии является:

• Уточнение состояния маточных труб.
• При необходимости разделение спаек и восстановление их проходимости.
• При выявлении необратимых поствоспалительных изменений труб с формированием сактосальпинкса – удаление поражённого органа.
• Максимально полная эндокоагуляция и иссечение очагов эндометриоза при обнаружении этого заболевания.
• Рассечение капсулы яичников (каутеризация) при поликистозе – СПКЯ.  

Стоит ещё добавить несколько слов о заболеваниях, которые не будут препятствовать наступлению самопроизвольной беременности, но наделают много хлопот во время её течения и даже могут стать причиной невынашивания.

Миома матки не является абсолютным фактором бесплодия, но при подслизистом расположении узла миомы (субмукозной миоме) беременность не сохранится. При выявлении миомы с таким расположением,пациентке должно быть рекомендовано проведение гистерорезектоскопии и удаление узла. В противном случае узел миомы будет мешать прикреплению уже оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. Независимо от расположения узла миомы мы рекомендуем оперативное лечение в объёме миомэктомии всем пациенткам накануне планируемой беременности, если его диаметр превышает 4-5см (см. статью Миома матки на сайте). Естественно, операция проводится лапароскопическим доступом.

 Если эндометриоидная киста яичника является абсолютным фактором бесплодия, и её удаление не обсуждается, то другие по характеру кисты яичников блокировать наступление беременности не будут. Тем не менее, накануне планируемой беременности их лучше удалить. Это надо сделать, чтобы будучи беременной, спать спокойно и думать о своём долгожданном малыше, а не об уровне онкомаркёров и растущем диаметре этой самой кисты.

На фото, что расположено ниже одна из моих любимых пациенток Маша Чулисова. Мне удалось поставить ей правильный диагноз, то есть указать единственно-верную причину бесплодия на первой же консультации (эндометриоз). Через несколько дней последовала достаточно сложная операция, ну а потом и  долгожданный результат.  Это было уже много лет назад, ещё в 11гин. больнице. Сейчас этот мальчишка уже отлично играет в хоккей)))