в гинекологии г. Москва
Что такое пролапс тазовых органов у женщин?
Пролапс — это тазовая грыжа.
Итак, вы наверное уже обратили внимание, что мы намеренно избегаем термина «опущение», отдавая предпочтение слову «пролапс». Хоть это по сути и синонимы, но наша избирательность в терминологии неслучайна. Слово пролапс мгновенно и точно раскрывает истинную биомеханическую природу этой патологии. Из определения следует, что пролапс — дословно выпячивание, выпадение органа или его части через естественные отверстия. Происходящее вероятно под действием силы внутрибрюшного давления. Силы земного притяжения здесь не играют существенной роли, так что ничто никуда не опускается, а выпячивается и выдавливается. Сразу парадокс: естественные отверстия есть у всех, это норма, а вот пролапс к счастью есть не у всех и это далеко не норма. Стало быть в норме существуют какие то структуры препятствующие формированию пролапса, удерживающие органы малого таза во внутренней позиции. Несложно предположить, что в основе развития генитального пролапса лежит частичное или тотальное их повреждение, а лечение или устранение пролапса будет иметь своей целью — их восстановление. И современная хирургическая наука, как мы говорили выше, даёт нам несколько готовых решений. Необходимо выбрать лучшее из них. Хотя слово «лучшее» не слишком подходит для хирургии, поэтому будем говорить об оптимальном решении, которое в большей степени подходит той или иной пациентке. Хотя на самом деле существуют и универсальные решения.)))
Для правильного понимания природы генитального пролапса вернее всего использовать ассоциацию с грыжей. Но это не совсем банальная грыжа с обще-хирургической точки зрения. Биомеханика действительно сходна — грыжевой дефект формируется под действием силы внутреннего давления и органы малого таза «выдавливаются» во вне через грыжевые ворота, которыми являются дефекты тазовой фасции. Некие «слабые места». В бытовой ситуации это происходит, когда вы скажем кашлянули или чихнули, рассмеялась, подняли тяжесть, как то напряглась. Или под вечер, когда вы устали и тонус тазовой мускулатуры заметно снижен. Отличия от обычной грыжи составляет определённое разнообразие анатомических дефектов влагалищной трубки. Пролапс может проявляться например небольшим выпячиванием передней или задней стенок влагалища, ну скажем размером с шарик для настольного тенниса, или полным выпадением или выворачивания всего влагалища наружу. Первая ситуация сопровождается небольшим дискомфортом, вторая уже выраженным нарушением функции тазовых органов, к примеру серьёзными затруднениями мочеиспускания. И то и другое будет проявлением пролапса, но разной его степени. Тут всё определяется масштабом повреждения тазовой фасции, которая и отвечает за нормальное позиционирование органов малого таза. Она включает в себя как понятные нам ПЛОСКОСТНЫЕ элементы — и дефекты этих плоскостных элементов станут причиной появления тех самых небольших выпячиваний называемых ещё цисто-или ректоцеле. Слышали наверное. Но также тазовая фасция формирует и СВЯЗОЧНЫЙ аппарат — кардинальные и крестцово-маточные связки, которые как раз играют роль подвешивающей системы купола влагалища к костным структурам таза. Раньше этот связочный комплекс рассматривался как нечто отдельное, но по современным представлениям — это не что иное как линейные утолщения и складки всё той же тазовой фасции. И вот разрушение этого связочного аппарата приведёт уже к выпадению всего влагалища или к тотальному пролапсу. И, если мы не найдём замену этим структурам, если мы не создадим их заново — мы не добьёмся никакого результата, кроме укорочения стенок влагалища и уменьшения его глубины.
Таким образом именно из-за весьма сложного устройства и роли тазовой фасции природа генитального пролапса сложнее чем обыкновенная грыжа. И в большинстве случаев мы сталкиваемся с комбинацией повреждений её элементов. Отсюда и такое относительное морфологическое разнообразие, но оно не должно уводить нас в сторону от сути происходящего.
Комбинированные повреждения — комплексный подход.
Как мы говорили в предыдущем нашем выпуске ведущую роль в развитии пролапса играет родовая травма и возрастные изменения тканей тазовой фасции. А также генетическая предрасположенность к несостоятельности соединительной ткани. Помните компенсация сменяется декомпенсацией... Вероятность появления пролапса требующего хирургической коррекции возрастает с наступлением менопаузы. Это однозначно.
Зная всё это у нас появляется возможность сделать определённые ВАЖНЫЕ выводы. Родовая травма и возрастные изменения тканей — неизбирательны к тканям. Понимание этого факта позволяет нам говорить о том, что в основе пролапса лежит системное поражение поддерживающего аппарата тазовых органов. На бытовом языке это значит, что практически всегда мы сталкиваемся с комбинацией различных её повреждений. Таким образом для достижения хорошего результата в лечении мы вынуждены, ВО-ПЕРВЫХ, отказаться от локального или сегментарного подхода при репозиции плоскостных фасциальных дефектов, ВО-ВТОРЫХ, необходимо уметь закреплять купол влагалища во внутреннем положении (подвешивать его), и, В-ТРЕТЬИХ, скорее всего, использовать для этого импланты в целях укрепления тканей пациента, на прочность которых рассчитывать уже не приходится.
Вы понимаете в чём дело, подход, который сводится к лечению лишь тех сегментов, повреждение которых для нас наиболее очевидно — это в лучшем случае ПАЛЛИАТИВ. Если мы хотим добиться лучшего результата — хирургический подход должен иметь КОМПЛЕКСНЫЙ характер, или по крайней мере стремиться к нему. И кстати, такой подход отнюдь не противоречит основному принципу хирургии, который гласит, что «хирургия не может решать профилактических задач». Ведь априори А!!! мы имеем дело с тканями НЕИЗБИРАТЕЛЬНО-травмированными во время родов. И Б!!! — СИСТЕМНО, то есть ТОТАЛЬНО скомроментированными возрастными изменениями.
И ...нам действительно необходимо признать, что хирургия с использованием только «собственных тканей», будет уступать хирургии с использованием синтетических имплантов. Особенно если принять во внимание тот факт, что результаты нашей операции противопоставляются не силам гравитации, а весьма мощной силе внутрибрюшного давления.
Тут надо сказать, что НЕВЕРНО фокусировать внимание на самих стенках влагалища ища корень проблемы в из перерастяжении. Они не играют практически НИКАКОЙ роли в удержании тазовых органов и попытка хирургически убрать избыток этих тканей не даст хорошего результата. А ведь именно ТАКОЕ решение кажется вполне очевидным. Нормальное внутреннее позиционирование тазовых органов — мочевого пузыря, матки, прямой кишки — есть результат РАВНОДЕЙСТВУЮЩЕЙ множества связочных элементов, фасций и отчасти мышц, которые отвечают за их взаимосвязь с костными структурами таза. Помните как в ЦИРКЕ устанавливается трапеция для выступления воздушных гимнастов!? Она как будто парит под куполом, но в то же время не шелохнётся ни на миллиметр. А под ней ещё натянут страховочный батут. За счёт чего? Такое строгое и точное положение в пространстве достигается за счёт работы ДЕСЯТКОВ еле заметных оттяжек, строп, тросов растянутых в разных направлениях, которые и стабилизируют всю конструкцию. Примерно также купол влагалища подвешен в полости таза. А продолжая эту цирковую аналогию БАТУТ я бы сравнил с плоскостными фасциальными элементами, которые определяют нормальные анатомические границы тазовых органов.
Ещё раз три основных принципа хирургии пролапса тазовых органов, на которых базируется концепция успеха: комплексность, подвешивание, импланты. И если вам предстоит принять участие в выборе операции или специалиста для решения своей проблемы — действуйте просто: выбирайте ту операцию, которая в большей степени соответствует этим принципам, и вы не ошибётесь. Правда есть ещё некие дополнительные задачи, которые было бы неплохо решить, а также аспекты безопасности, воспроизводимости, стоимости лечения.