Лечить пролапс модно

Одним из важных вопросов, который стоит перед нашими пациентами, столкнувшимися с проблемой пролапса звучит примерно так: а как собственно правильно определить степень пролапса и не пропустить оптимальное время для операции? И, наконец какую операцию выбрать?

Нужно сразу сказать, что пролапс органов малого таза не является жизнеугрожающей ситуацией. Более того, это состояние нельзя назвать и быстропрогрессирующим. Это значит, что время подумать ЕСТЬ и торопиться не надо.

Но всё таки какие же методы диагностики, спросите вы, позволяют конкретизировать ситуацию. Оценить её в моменте и проследить динамику?

Степень пролапса в первую очередь устанавливается врачом при осмотре. Для полноты картины врач может использовать различные пробы с небольшой нагрузкой, чтобы дефекты стенок влагалища лучше распознавались. Все эти пробы сводятся в общем то к одному — к кратковременному напряжению пациентки, которое сопровождается подъёмом внутрибрюшного давления и сегментарному осмотру стенок влагалища при помощи зеркал, коих должно быть как минимум два. Пластиковое одноразовое зеркало тоже можно использовать, но предварительно разломав его на две половины. Осмотр позволяет зафиксировать и описать увиденные дефекты и классифицировать степень пролапса в соответствии с одной из систем, которую предпочитает доктор.

Осмотр является ответственным диагностическим этапом, при этом доступным и эффективным, особенно в том случае, если его проводит хирург. Иногда стоит провести осмотр два или несколько раз, в разное время дня с интервалом в две недели — результаты могут несколько отличаться.

Самой частой формой генитального пролапса является выпячивание передней стенки влагалища с формирование цистоцеле. То есть по сути пролабированием мочевого пузыря. Едва ли не 90% оперирующихся по поводу пролапса отправляются на операцию именно с этим диагнозом. И к сожалению не все операции имеют хороший результат. А всё дело в весьма частой исходной диагностической ОШИБКЕ возникающей именно при осмотре, которая заключается в недооценке апикального пролапса, или пролапса купола влагалища. Избежать её кстати очень просто, и все наши специалисты знают этот нехитрый приём. Недооценка повреждения подвешивающей системы купола влагалища наиболее частая причина неудачных попыток коррекции «цистоцеле», цистоцеле, которое на самом деле было передне-апикальным пролапсом. Целью операции назначается лишь устранение дефекта передней стенки влагалища, а методом его устранения — выбирается банальная пластика собственными тканями. А ситуация намного сложнее и через непродолжительное время после операции пациентка сталкивается с так называемым рецидивом. То есть правильная диагностика и оценка типа пролапса конечно имеет большое значение.

Как ни странно, очень неплохим с точки зрения визуализации пролапса диагностическим инструментом, оказалась МРТ. Мы сейчас можем получать небольшие видеоролики сделанные по результатам исследования, которые с ПОРАЗИТЕЛЬНОЙ наглядностью демонстрируют что же происходит с повреждённым поддерживающим аппаратом органов малого таза у пациентки в покое и во время напряжения, какие структуры повреждены в большей степени и каким образом формируется тот дефект, который мы наблюдаем при внешнем осмотре. Кстати особую роль МРТ может сыграть для более точной оценки РЕЗУЛЬТАТОВ хирургического лечения. Тут у этого метода большое будущее. Мы, по крайней мере уже в течении года систематически оцениваем результаты хирургии ТАКИМ образом. Особенно интересно смотреть «что было, что стало» — до и после операции.

Но мы слишком ушли вперёд с диагностикой, так как совсем забыли про ощущения самой женщины, про то, что её беспокоит. А ЖАЛОБЫ важнее, чем даже результаты нашего собственного осмотра. Так как именно СТЕПЕНЬ ДИСКОМФОРТА оцениваемая исключительно самой пациенткой является поводом для обсуждения хирургии. Нет дискомфорта, нет достаточных жалоб — нет хирургии.

Что мы делаем при объективных анатомических признаках пролапса, но отсутствии достаточных жалоб? — НИ-ЧЕ-ГО!, наблюдаем. Может быть мы теряем драгоценное время? — нет. Степень выраженности пролапса на качество хирургии существенно не влияет.

Поэтому последнее слово в принятии решения об операции всегда остаётся за пациенткой.

И вот что ещё важно, показанием для операции не может быть стремление пациентки ПРЕДУПРЕДИТЬ развитие более сложных форм заболевания в будущем. Мол я не хочу, чтобы у меня было так как было у моей бабушки. Но вот тут точно — хирургия не используется как профилактика. Необходимо осознавать, что даже самая современная малоинвазивная операция всё равно имеет свои риски. И без нужды не нужно подвергать себя этим рискам.

Любые попытки хирургического лечения генитального пролапса и недержания мочи при напряжении целесообразно проводить у пациенток не планирующих больше беременность. То есть у тех женщин, чья репродуктивная программа уже выполнена. Я думаю понятно почему. Что будет с результатами нашей коррекции после родов предсказать не возможно. Любые временные или паллиативные вмешательства при пролапсе нежелательны и должны быть ИСКЛЮЧЕНИЕМ допустимым в крайних ситуациях. И обсуждаются они сугубо индивидуально. Каких то готовых решений тут пока нет.

По-хорошему, операция по поводу генитального пролапса должна быть одна. Повторная хирургии более рискованна и менее результативна. Так что выбор врача и методики — действительно весьма ответственное мероприятие.

Как вы поняли мы всячески намекаем на то, что не стоит нажимать на кнопку «хирургия» при пролапсе преждевременно. Но и напрасная потеря времени тоже не нужна.

Конечно мы немного лукавим, когда говорим, что степень пролапса на результат коррекции не влияет. Это справедливо, но в определённых пределах всё таки. До крайности как раз лучше не доводить. Если есть жалобы, вы определённо отмечаете постепенное ухудшение ситуации и пролапс подтверждён специалистом — откладывать не стоит. Ну уже хотя бы по тому, что жизнь слишком прекрасна, чтобы портить её такими неприятностями. Которые сами по себе не уйдут.

С возрастом мы действительно не молодеем и чисто физически перенести операцию становится сложнее. Из-за возникновения каких то сопутствующих заболеваний у вас могут возникнуть ограничения и сложности с выбором операции.

Если пролапс тазовых органов подтверждён у женщины ещё до наступления менопаузы, следует воспользоваться этой ситуацией. Пока работают яичники и уровень концентрации женских половых гормонов достаточный у нас будут лучше условия для надёжного восстановления тканей и адаптации к имплантирующему материалу. Риск осложнений меньше, а результат операции лучше. С наступлением менопаузы ситуация с пролапсом будет прогрессировать быстрее, состояние тканей будет меняться и... с точки зрения хирургии не в лучшую сторону. Проявится целый комплекс тканевых изменений связанных с падением уровня эстрогенов — ухудшение кровоснабжения, доставки кислорода и питательных веществ, истончение, снижение плотности коллагена, тонуса гладкомышечных элементов тазовой фасции. Это конечно не критично, так как большинство наших пациенток именно на этом этапе развития заболевания и обращаются к нам. Но это потребует уже проведения специализированной местной гормональной подготовки в течении минимум месяца накануне операции. Что в общем то является неплохим решением, но в любом случае мы будем вынуждены соблюдать большую бдительность и настороженность.

Я точно знаю, что многие пациенты имея достаточно оснований для лечения откладывают операцию и делают они это потому, что просто не в курсе того, насколько качественно и комфортно можно сейчас устранить эту проблему.

Ставя себя на место пациента, я бы наверное следующим образом сформулировал для себя цели операции:

1. Прежде всего это достижение хороших анатомических результатов, так как это способ вернуть качество жизни до необходимого уровня.
2. Сохранение результатов операции во времени, это тоже понятно, так как быстрый рецидив обесценивает самую «успешную» операцию.
3. Малый травматизм и быструю комфортную реабилитацию.
4. И, конечно, пациентка не ждёт вообще никаких осложнений. Определённый дискомфорт, небольшие функциональные расстройства — это понятно. Но риск тяжёлых осложнений должен быть равен нулю. Ведь исходно пролапс тазовых органов жизни пациента не угрожал.

Реально ли соблюдение всех этих условий — для большинства пациентов однозначно да.

Помните, что мы говорили, что в хирургическом рецепте лечения пролапса есть три инградиента: подвешивание купола влагалища, закрытие плоскостных дефектов вдоль стенок влагалища, укрепление тканей синтетическими имплантами.

Всем этим условия удовлетворяет на сегодняшний день одна единственная операция — это лапароскопическая промонтофиксация или сакровагинопексия. Операция, которую я выполняю уже более 20 лет и очень ценю её, как надёжный инструмент в преодолении этой патологии.

Она в лучшей степени удовлетворяет требованию комплексной реконструкцией с восстановлением взаимосвязи тазовых органов с костными структурами таза решением проблемы скомпроментированных травмой и возрастом тканей с помощью синтетического волокна. Вы скажете, что именно такая операция вам и нужна. Вероятно вы правы, но дослушайте до конца.

Действительно, удовлетворение лишь трёх этих условий позволит нам получить очень хороший, стойкий во времени анатомический и функциональный результат. Но порой этого бывает недостаточно.

Потому что существует и ещё как минимум две хирургические подзадачи, решение которых не должно остаться за кадром.

Первая из них — это проблема недержания мочи при напряжении. Мы либо должны устранить уже имеющуюся инконтиненцию (недержание), если пациентка предъявляет на это жалобы до операции. Либо — профилактировать развитие этого состояния в будущем, то есть после коррекции генитального пролапса, так как вероятность такого развития событий весьма велика. Проблема пролапса и недержания мочи при напряжении взаимосвязаны напрямую. Подтекание мочи при физической нагрузке является одним из функциональных нарушений говорящих о наличии у пациентки так называемого уретроцеле — пролапса нижней трети передней стенки влагалища и гипермобильности уретры. Биомеханику этого состояния мы разбираем отдельно. У нас будет целый раздел посвящённый именно проблеме недержания. Здесь мы обратим внимание на то, что лечение этого состояния не должно рассматриваться как нечто отдельное или второстепенное. Это часть одной общей задачи, на комплексном решении которой мы так настаиваем. У пациенток с жалобами на недержание мочи демонстрирующих генитальный пролапс требующий реконструктивной хирургии должно быть предложено решение, позволяющее избавить пациентку от этих проблем одномоментно. И опять же, такое решение есть.

И вторая как мы сказали «подзадача», которую нужно решать у многих пациентов — это проблема рубцовой послеродовой деформации промежности, коррекция расхождения мышц, зияние входа во влагалище и значительное увеличение его объёма. Не у всех разрывы и разрезы промежности в родах заживают одинаково, да и разрывы эти у всех разные. Положим, мы выполнили успешную реконструкцию подвешивающего аппарата влагалища, закрыли фасциальные дефекты имплантами, укрепили ткани, устранили недержание мочи — мы добились отличных результатов, которые оценила сама пациентка. Но есть ещё такой скажем так эстетический интимный аспект, который тоже является тригером для многих женщин.

— Его можно вторым этапом отдать, что называется на откуп пластическим хирургам. Действительно есть хирурги, специализирующиеся именно в этой области. И при каких-то неординарно-тяжёлых ситуациях такой подход действительно оправдан.

— Можно устранить эту проблему одномоментно и сделать это собственными силами.

— Если пациентка относит это к числу своих НЕОЧЕВИДНЫХ жалоб — можно оставить решение этой проблемы «напотом». Дать стабилизироваться имплантам, адаптироваться к новому состоянию самой пациентке и весьма вероятно, что от какого то дальнейшего лечения она откажется. И так на самом деле чаще всего и бывает. Потому что основным источником дискомфорта, как мы говорили— является пролапс купола влагалища. Нет его — и всё нормально.

В любом случае этот вопрос стоит несколько отдельно от тех задач, которые мы решаем посредствам реконструктивно-пластической хирургии, так как рубцовая деформация промежности строго говоря пролапсом не является. Пролапс, как вы помните это дефект формирующийся при напряжении, под действием силы внутрибрюшного давления, а рубцовые изменения тканей промежности есть и в покое.

Подводя итог этому разделу сделаем следующие выводы:

• Жалобы пациентки совпадающие с результатами осмотра являются основанием для начала планирования хирургического лечения пролапса.
• Для реконструктивно-пластической хирургии пролапса репродуктивная программа должна быть выполнена.
• Не стоит проводить профилактических операций при пролапсе, но и слишком откладывать не стоит.
• Хорошее состояние тканей до наступления менопаузы будет хорошим подспорьем для успешной операции.
• Комплексная хирургия может быть реализована современным малоинвазивным лапароскопическим доступом.
• Операция может быть ассоциирована с устранением недержания мочи при напряжении улучшением эстетического состояния промежности.