Какую операцию при пролапсе мы выберем?

Какую операцию или лучше сказать какой ТИП хирургической коррекции пролапса тазовых органов выбрать? — на этот вопрос попробуем ответить в этом видео.

Добрый день! Меня зовут Лёвшин Филипп Александрович! Я возглавляю направление оперативной гинекологии в Клинике Фомина на Мичуринском проспекте в Москве. И мы продолжаем обсуждать актуальные вопросы лечения ПРОЛАПСА тазовых органов у женщин, так как это направление является одним из ПРИОРИТЕТНЫХ в нашей работе.

Итак, я надеюсь вы посмотрели наши предыдущие видео посвящённые теме опущения, и теперь, когда нам понятны

• предпосылки возникновения этого заболевания
• мы ясно представляем себе его биомеханизм
• нами даже сформулирована некая концепция хирургического подхода в лечении
• чётко определены цели и задачи операции

Мы можем более взвешенно подойти к выбору и оценке предполагаемой эффективности того или иного метода.

Если вы помните, в одном из первых видео я кратко описал три основных подхода —

1. хирургия с использованием исключительно собственных тканей,
2. комбинированный подход, когда пластика собственными тканями дополняется подвешиванием купола влагалища 
3. и, наконец, комплексная реконструктивно-пластическая хирургия, когда с помощью имплантов закрываются и фасциальные дефекты вдоль стенок влагалища и реализуется задача подвешивания купола влагалища с его закреплением во внутренней позиции.

Вот эти три подхода мы последовательно и разберём. Без лишних подробностей, только основное.

Пластика стенок влагалища. Самый старый метод. Видимо это было просто первое, что пришло в голову нашим коллегам которые делали первые шаги на пути хирургического лечения пролапса тазовых органов полтора века назад. Их можно понять потому что анатомический дефект в виде выбухания стенки влагалища ассоциируется просто с избытком ткани в следствии её перерастяжения. Вроде бы всё понятно — нужно просто иссечь этот избыток ткани, свести края раны швами и всё готово. (Вы не поверите, что я в начале нулевых встречал немало оперирующих гинекологов, которые свято верили, что именно так и лечится пролапс!!!) Однако со временем становится ясно, что этого недостаточно. Стенки влагалища не выдерживают нагрузки и растягиваются снова. Возникает рецидив. И вообще не совсем понятно, а что собственно делать при полном выпадении, как закрепить внутри купол влагалища внутри? Проблема оказывается значительно серьёзнее и уже в тридцатых годах двадцатого века в Европе и Северной Америке сформировано несколько серьёзных университетских школ, которые разрабатывают основные подходы для лечения пролапса влагалищным доступом. Тут важно заметить, что трансвагинальный доступ начинает в принципе активно использоваться гинекологами не только для пластики стенок влагалища, но и для удаления матки. А это очень востребованная операция, выполнение которой по разным причинам показано ОЧЕНЬ МНОГИМ гинекологическим пациентам. Необходимость технично и безопасно решать эту хирургическую задачу являлось мощным стимулом для развития влагалищной хирургии в принципе. На долгое время закрепляется ассоциация между удалением матки влагалищным доступом и устранением проблемы пролапса. Мол нет матки — нет пролапса. И с этим ошибочным представлением мы часто встречаемся до сих пор. Я хочу сказать, что наличие или отсутствие матки никак не влияет на пролапс тазовых органов и не надо напрасно пугать пролапсом пациентов, которым предстоит её удаление.

Но вернёмся к пластике. В любом случае, при внешнем многообразии различных приёмов и техник суть их сводится к одному: широко рассекая стенку влагалища хирург выделяет подлежащие фасциальные структуры, которые в норме действительно играют важную роль в удержании и дефект в которых, собственно и является грыжевыми воротами. А вы помните, что пролапс это не что иное как грыжа. Плоскостные фасциальные дефекты закрываются с помощью нерассасывающихся швов, — различных швов, не так важно каких. Излишки слизистой иссекаются, края раны ушиваются. Операция закончена.

Однозначные плюсы этой операции— прежде всего её ДОСТУПНОСТЬ по причине:

• ничтожной себестоимости,
• быстрой воспроизводимости,
• скорости выполнения,
• отсутствия риска существенных осложнений

И видимо по этим причинам до сих пор — это самая массово-выполняемая операция при пролапсе.

• Позволяет провести одномоментно коррекцию стрессового недержания мочи посредствам слинговой операции — установки свободной синтетической петли
• решить проблему рубцовой деформации промежности и уменьшить объём влагалища.
• более того, операция может быть ассоциирована с удалением матки, когда для этого есть показания
• как некий паллиатив — такой подход может быть использован у пациенток не исключающих в будущем беременность

Это всё плюсы.

Какие же минусы — всё хорошо у этой операции если бы не одно НО! — высокий процент рецидивов достигающий по разным данным пятидесяти процентов (каждая вторая пациентка). И объясняется это очень просто — подавляющее большинство таких операций просто не учитывает наличие у пациентки апикального компонента пролапса, то есть стремления влагалища к выворачиванию наружу. Ну и использование лишь собственных тканей для закрытия фасциальных дефектов вдоль стенок влагалища оставляет желать лучшего. Так как АПРИОРИ предполагает использование посредственного строительного материала скомпроментированного возрастными и посттравматическим изменениями. Ну а так называемое лечение несостоятельности мышц тазового дна посредствам стягивания глубокими нерассасывающимися швами пучков мышц тазовой диафрагмы, сейчас не выдерживает никакой критики.

В итоге результаты операции не редко обнуляются при первом же сильном чихе спустя непродолжительное время. И мы получаем уже более сложную пациентку с всё также выпадающим, но уже укороченным влагалищем.

Конечно у каждой операции можно найти свою область применения, но у пластики стенок влагалища она намного уже, чем кажется. Это неплохой паллиатив. Мы бы поставили этому методу твёрдый трояк. И на данный момент в нашей клинике мы эту хирургию не практикуем.

Надо сказать, что на самом деле низкая результативность таких операций стала совершенно очевидна уже полвека тому назад. И именно неудовлетворённость результатами заставила искать новые решения. Поэтому пойдём дальше.

Обычная пластика собственными тканями может стать необычной, если будет дополнена подвешиванием купола влагалища. Помните мы говорили, что необходимо как то предупредить эффект выворачивания влагалища наружу. И решить эту задачу можно например посредствам так называемой крестцово-остистой фиксации. С помощью нерассасывающихся нитей или специальной ленты проведённых через крестцово-остистые связки с помощью трокаров. Верхняя часть влагалища фиксируется во внутренней позиции. То есть определённым образом подвешивается. Достаточно сделать это даже с одной стороны — справа или слева. И это уже значительно улучшит результаты хирургии, при этом несущественно влияя на её себестоимость и продолжительность. Минусом операции является значительное увеличение её технической сложности.

Разработка и выделение крестцово-остистых связок влагалищным, да и любым другим доступом является непростой задачей. К тому же эта анатомическая структура не у всех пациентов одинаково хорошо выражена. Техническая сложность этого этапа неизбежно ведёт за собой увеличение потенциального риска хирургии. И серьёзного риска! Если что — кровотечение в этой зоне сложно остановить. Необходима очень значительная серия пациентов, чтобы отработать, стандартизировать и сделать безопасным этот этап. Нужна команда и инфраструктура!

Погрешность в проведении нити или ленты может привести к специфическому болевому синдрому из-за ... например контакта с нервными структурами. И тогда необходимо вернуть ситуацию в исходную точку, а это уже ох как непросто!!! Если провести ленту или нить полуслепым методом через структуру крестцово-остистой связки весьма непросто, то извлечь обратно — намного сложнее. А периодически нужно уметь эту задачу выполнять. Никуда от этого не денешься.

Всё это делает такую хирургию отнюдь не такой доступной и простой как кажется на первый взгляд, а, скорее, уделом узко-специализированных центров, аккумулирующим большие потоки пациентов с этой патологией. И они у нас есть.

Операция неплохо решает проблему апикального пролапса, то есть предупреждает его выворачивание, но в плане закрытия плоскостных фасциальных дефектов оставляет желать лучшего, особенно в переднем отделе. Почему — потому что ограничивается использованием лишь собственных тканей, а об этом было сказано уже достаточно. Однако и тут есть исключение. Дело в том, что в для закрытия фасциального дефекта в переднем отделе может быть использован имплант ... из собственных тканей пациентки. И точнее лоскут передней стенки влагалища. Эта методика была предложена ещё в начале нулевых и сейчас успешно воспроизводится командой хирургов в Санкт-Петербурге в усовершенствованной модификации. Там нашим коллегам удалось практически поставить на поток именно этот тип операций при пролапсе. Но во многом их успех определяется высоким уровнем специализации и опять же огромным потоком пациентов позволившим хорошо отработать как проведение операции, так и ликвидацию осложнений. В любом случае есть пациенты, для которых именно эта операция станет методом выбора и благодаря мастерству и опыту хирурга они получат неплохой анатомический и функциональный результат.

Но задача подвешивания верхней трети влагалища может быть решена и по-другому, а именно лапароскопически. Влагалищный доступ здесь уступает место лапароскопии, а точка фиксации с крестцово-остистых связок переходит на пресакральную связку. То есть тут мы из таза поднимаемся на позвоночник, на внутреннюю поверхность крестца. Дефекты же стенок влагалища исправляются посредством всё той же банальной пластики собственными тканями.

Замена точки крепления с крестцово-остистой связки на пресакральную выглядит неплохой идеей, так как визуальный лапароскопический контроль добавляет безопасности этому этапу и позволяет легко устранить имплант если это потребуется. А это существенно, как мы уже поняли. Но необходимость задействовать лапароскопию многое меняет, так как требует от нас ... по сути открытия второго фронта, то есть использования ещё одного операционного доступа, а точнее всего эндовидеохирургического комплекса. Использование лапароскопии заставляет нас взглянуть на эту методику как на некий оскоплённый вариант классической промонтофиксации, где полноценное закрытие плоскостных дефектов тазовой фасции синтетическим имплантами подменяется паллиативом в виде всё той же пластики собственными тканями. При этом необходимость диссекции пресакральной связки и фиксации к ней импланта сохраняется. А именно этот этап во много определяет сложность и потенциальный риск всей операции. Более того... Но это уже для продвинутых слушателей. Подвешивание шейки распахивает грыжевые ворота в переднем отделе. А их «драпировка» посредствам пластики выглядит настораживающе с точки зрения вероятности рецидива цистоцеле.

Тем не менее эта операция набирает сейчас популярность среди молодых хирургов, но мы пошли дальше.

Не будем дальше перегружать нашу аудиторию и перейдём к тому чем же собственно занимаемся мы в нашей клинике, как мы лечим пролапс нашим пациентам?

Обладая высоким уровнем компетенции в области лапароскопической хирургии мы отдаём предпочтение так называемой лапароскопической промонтофиксации или сакровагинопексии, причём в её классическом исполнении (сейчас это приходится уточнять) предложенном Арно Ватьезом в 1993 году. То есть операции то уже более 30 лет. Её результативность подтверждена целым рядом европейских публикаций, которым сложно не верить. Большое значение играет и личный положительный опыт хирургов владеющих этой операцией. Вообще с этой операцией связано много оптимизма. И, тем не менее, несмотря на отличные результаты у неё весьма непростая судьба. От живого острого интереса в начале, до длительного забвения с последующим постепенным возрождением внимания заново. Это если очень кратко. А так это вообще тема для отдельного ролика.

В чём очевидные преимущества именно этого метода. Да прежде всего в том, что он отлично решает все те задачи, которые мы уже неоднократно постулировали, а именно — комплексность подхода, отличное решение вопроса подвешивания купола влагалища, использование (безопасное использование!!!) сетчатых имплантов для закрытия фасциальных дефектов и укрепления тканей пациента.

В двух словах о технике операции. Лапароскопическим доступом, используя лишь небольшие проколы для установки инструментов и эндовидеокамеру мы открываем пространства вдоль стенок влагалища спереди и сзади, происходит это практически бескровно, и обнажаем так называемую пресакральную связку на внутренней поверхности крестца. В разработанных пространствах размещаются и фиксируются фрагменты синтетического сетчатого материала имеющие вид широких лент. С момента установки в ткани пациента мы можем называть их имплантами или даже протезами. Далее на уровне шейки матки оба импланта сшиваются друг с другом, а уже существуют современные импланты сшитые исходно, и затем одна из лент подводится к пресакральной связки и фиксируется нерассасывающимися швами. Таким образом импланты одномоментно начинают решать задачи как по закрытию фасциальных дефектов вдоль стенок влагалища, а также укрепления купола влагалища во внутренней позиции в подвешенном состоянии препятствуя его выворачиванию. При этом стенки влагалища во время операции не то что не вскрываются — они вообще не травмируются. Это важно, так как тем самым мы кардинально снижаем риск инфецирования импланта. Такая хирургия позволяет встать уже через несколько часов после операции, а на следующий день или через день уйти домой.

Операция весьма безопасна, так как не имеет «слепых» этапов и выполняется под полным визуальным контролем операционного поля с шестикратным увеличением. Продолжительность операции около трёх часов, но она соответствует тому, сколько задач мы решаем одномоментно. Это важно учитывать. И наконец при необходимости мы всегда можем вернуться к исходной точке и безопасно удалить или заменить весь имплант полностью, так как его фрагменты не проходят в областях таза недоступных при лапароскопии. Но за всю свою практику мне не приходилось этого делать. Мы заменяли, переставляли или подтягивали сетки, когда экспериментировали с дешёвыми материалами, но никогда не удаляли. И сейчас это в прошлом.

Из преимуществ нужно отметить ещё один важный момент. Лапароскопическая промонтофиксация может быть дополнена так называемой операцией по Бёрч, чтобы устранить или предотвратить в будущем развития недержания мочи при напряжении. Она выполняется также лапароскопически и не требует дополнительного доступа. Вообще по поводу проблемы устранения стрессового недержания мочи мы будем говорить отдельно и более чем подробно.

Вы спросите, если так всё замечательно с этим методом, если описанная нами лапароскопическая операция близка к идеалу — почему же она не получила заслуженного массового распространения?

Первая группа этих ограничений касается, скажем так, материальной стороны. И я сейчас не про стоимость операции, а про СЕБЕСТОИМОСТЬ. Для нашего лапароскопического метода она достаточно высока из-за необходимости использования дорогостоящего эндовидеохирургического оборудования и инструментария и, главное, своей значительной продолжительности — более двух часов. Второе обстоятельство даже важнее, так как лапароскопическое оборудование стоят практически во всех больницах, а вот тратить по два-три часа из операционного графика на лечение одной пациентки с пролапсом считается расточительством. Не та проблема. К тому же хирургов, способных выполнять такую хирургию быстро технично и безопасно всё таки не так немного. Чтобы так оперировать — нужно сначала этому научиться. Почему то большинством наших коллег эта операция воспринимается как сложная.))) И в принципе понятно почему. Ну и потом нужны сами импланты, которые хоть и не дорого стоят, но если брать хорошие..., то и не совсем дёшево.

Вторая группа ограничений касается скажем так обще-соматического здоровья значительной части пациентов с пролапсом гениталий. При всём нашем искреннем желании, без увеличения риска мы не сможем помочь и предложить эту хирургию женщинам с избыточной массой тела, курящим, больным сахарным диабетом, имеющим в анамнезе онкологические заболевания и принимающим препараты подавляющие эстрогены, пациенткам с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией, которым противопоказана в принципе лапароскопическая хирургия, которая сопровождающаяся нагнетением газа в брюшную полость и перевод пациента в положение Тренделенбурга, то есть с наклонённой вниз головой. Видите, список ограничений существенный. Но многие из них носят относительный характер. Так как, возможно, что как раз именно для этих пациентов именно лапароскопия и является единственным выходом. По совокупности этих причин при всех своих преимуществах комплексная лапарскопическая коррекция генитального пролапса никогда не станет массовой операцией.

И третий фактор... третьим фактором ещё совсем недавно была необходимость удаления тела матки, но сейчас это уже в прошлом, так как осенью 2025 года нами было предложено великолепное техническое решение по выполнению лапароскопической промонтофиксации с сохранением тела матки. Вообще без снижения качества операции. Так что теперь пациент может выбирать какой именно тип операции ему больше подходит. Но самое главное — это лечение становится доступным для более молодой категории пациентов.